感染科病例常理——黑热病_Hei Re Bing.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 黑热病_Hei Re Bing 一 概述 黑热病又称内脏利什曼病，是杜氏利什曼原虫（黑热病原虫）所引起的慢性地方性传染病。过去流行于长江以北地区。传染源是患者和病犬（癞皮狗），通过白蛉传播。每年5～8月为白蛉活动季节，白蛉吸吮患者的血液时，原虫便进入白蛉体内，发育繁殖成鞭毛体，7天后白蛉再次叮蛟人体时，将鞭毛体注入，即可引起感染。原虫主要寄生在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴结中。 二 病因 当受染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞坡坏，大部被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身，破坏巨噬细胞，又被其他单核-巨噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴结的损害为主。细胞增生和继发的堵塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本缘由。由于粒细胞及免疫活性细胞的削减，所致机体免疫功能低下，易引起继发感染。因网状内皮系统不断增生，浆细胞大量增加，所致血浆球蛋白增高，加之肝脏受损合成白蛋白削减，致使血浆白球蛋比值倒置。 三 临床表现 埋伏期—般为3～6个月，最短仅10天左右，最长的达9年之久。  1.典型临床表现  （1）发病多缓慢，不规章发热，呈双峰热，中毒症状轻，初起可有胃肠道症状如食欲减退、腹痛腹泻等。可有类似感冒样症状。病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些患者发热数月仍能劳动。  （2）脾、肝及淋巴结肿大脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软，以后渐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸、腹水。淋巴结为轻至中度肿大。  （3）贫血及养分不良在病程晚期可消失，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、水肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病（kala—azar即印度语发热、皮肤黑之意）。可因血小板削减而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。 在病程中症状缓解与加重可交替消失，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，持续数周，以后又可复发，病程迁延数月。 2.特别临床类型  （1）皮肤型黑热病多数患者有黑热病史，可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑，表面光滑，不破溃很少自愈，结节可连成片类似瘤型麻风。发生在身体任何部位，但脸蛋部多见。患者一般状况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达10年之久。  （2）淋巴结型黑热病较少见，婴幼儿发病为主。多无黑热病病史，可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，也可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身状况良好，肝脾多不肿大或轻度肿大。 四 检查 1.穿刺检查  （1）涂片法以骨髓穿刺物作涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但担心全，少用。  （2）培育法将上述穿刺物接种于NNN培育基，置22～25℃温箱内。经一周，若培育物中查见活动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培育过程应严格留意无菌。  （3）动物接种法穿刺物接种于易感动物（如地鼠、BALB/c小鼠等），1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。  2.皮肤活组织检查  在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织作涂片，染色，镜检。 五 诊断 1.免疫诊断法  （1）检测血清抗体如酶联免疫吸附试验、间接血凝试验、对流免疫电泳、间接荧光试验、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。  （2）检测血清循环抗原单克隆抗体抗原斑点试验用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。  2.分子生物学方法  近年来，用聚合酶链反应及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较简单，目前未能普遍推广。 六 治疗 1.一般治疗  患者应赐予养分丰富的食物，口服维生素B族及维生素C。留意防止继发感染。对严峻贫血和粒细胞削减者赐予少量多次输入新奇血，若合并细菌感染赐予相应的抗菌药物。  2.病原治疗  （1）锑剂常用5价锑制剂葡萄糖酸锑钠，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用，疗效快速而显著。如治疗中血白细胞尤其中性粒细胞连续削减，则暂停治疗。有心脏病、肝病者慎用。过期药物尤其已变色者因有变成3价锑加大毒性的可能，不应使用。如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为“抗锑剂”患者，则