感染科病例常理——飞蛇病_Fei She Bing.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 飞蛇病_Fei She Bing 一 概述 “飞蛇病”是一种民间称谓，其本质是医学上的带状疱疹，因疱疹常成串发生于躯干，形如飞蛇，因而得名。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性炎症性皮肤病，中医称为”缠腰火龙、缠腰火丹，俗称蜘蛛疮、生蛇”。其主要特点为簇集性水泡，沿一侧四周神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘，以后病毒可长期埋伏在脊神经后根、颅神经的神经节中，免疫功能减弱可诱发水痘-带状疱疹病毒再度活动，生长繁殖，沿四周神经波及皮肤，发生带状疱疹。随着年龄的增长，发病率增高。 二 病因 是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性炎症性皮肤病。 三 临床表现 典型症状发生之前常有轻度全身症状，如低热、全身不适、食欲不振等。  1.患部先发生潮红斑、丘疹，快速变为水疱，疱液澄清，疱壁紧急发亮，外围红晕，数日后水疱结痂，遗留临时性色素镇静，全程2～3周。偶见免疫缺陷者呈慢性病程，皮肤转变可持续数月，可反复消失小水疱。仅消失红斑、丘疹而不发生水疱即消退者，称“顿挫型带状疱疹”。极少数患者在前驱期后仅有皮区痛苦，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”。  2.皮损沿某一四周神经呈单侧分布，一般不超过中线。多见于肋间神经或三叉神经第一分支区，亦可见腰腹部、四肢及耳部等。伴局部淋巴结肿大。  3.神经痛是本病的特征之一，可在皮疹前发生或随皮疹消失，部分患者在皮疹消退后可持续数月或更久，称疱疹后神经痛（PHN）。头面部皮疹可累及角膜引起角膜炎，可致失明；也可引起面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，称Ramsay-Hunt综合征；严峻者可伴高热、肺炎、脑炎等。  皮肤并发症，在急性期主要表现为继发细菌感染，可消失深脓疱样溃疡。其他主要皮肤并发症有出血（出血性带状疱疹）、化脓性坏疽（坏疽性带状疱疹）、皮损持续及播散至全身，产生广泛性水痘样皮疹（播散性带状疱疹），后者主要发生于免疫缺陷患者。 四 检查 试验室检查：  1.ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG、IgM和IgA：VZV-IgG可自发的或在HSV感染复发时上升（抗原打算簇的交叉反应），而IgM增高及高滴度的抗VZV-IgA抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。  2.Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体，但无法区分VZV和HSV感染。  3.组织培育法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不简单复活。  4.从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色：既快又灵敏。 五 诊断 带状疱疹的症状和体征特别有特点，足以作出精确?????的临床诊断。一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。其他临床诊断要点包括：发疹前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有神经痛，皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性，2～3周，愈后可有色素转变或瘢痕。  试验室内的病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。孕妇和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必需由试验室诊断确诊。方法包括：  1.ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG、IgM和IgA：VZV-IgG可自发的或在HSV感染复发时上升（抗原打算簇的交叉反应），而IgM增高及高滴度的抗VZV-IgA抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。  2.Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体，但无法区分VZV和HSV感染。  3.组织培育法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不简单复活。  4.从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色：既快又灵敏。  5.VZV～PCR：设备未普及。 六 治疗 带状疱疹是一种自限性疾病，即使不进行抗病毒治疗，不伴危急因素的躯干带状疱疹及年轻患者四肢的带状疱疹通常能自愈，且没有并发症。尽早进行系统性抗病毒治疗的指征有：大于50岁、免疫功能低下或缺陷、有恶性原发性疾病、颅神经受累（特殊是眼带状疱疹和耳带状疱疹）、以及伴有严峻的特应性皮炎或严峻湿疹、皮疹发生超过一个皮区并有出血性皮损和（或）黏膜受累者。  1.抗病毒治疗  可用阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。阿昔洛韦：口服：每天5次，服用7天。静脉：是治疗免疫受损患者带状疱疹的标准疗法，静滴，3/日。在给药期间应赐予患者充分的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。伐昔洛韦：是阿昔洛韦的前体药物，只能口服，口服汲取快，生物利用度是阿昔洛韦的3～5倍，并且药代动力学比阿昔洛韦更好，每天2