感染科病例常理——登革出血热_Deng Ge Chu Xue Re.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 登革出血热_Deng Ge Chu Xue Re 一 概述 登革出血热（DHF）是由登革热病毒引起的，经蚊传播的急性传染病。登革出血热是登革热的一种严峻临床类型。起病类似典型登革热，发热2～5天后病情突然加重，发生多器官较大量的出血和休克，消失血液浓缩、血小板削减、白细胞计数增多、肝肿大。多见于青少年患者，病死率较高。以发热、皮疹、出血、休克等为主要特征。 二 病因 登革病毒为B组虫媒病毒，归类于披膜病毒科、黄病毒属。病毒有RNA基因组衣壳，呈哑铃形、杆状或球形，直径为40～50nm。可在乳鼠脑内和组织细胞中培育繁殖，以白纹伊蚊细胞纯株（C6/36）最为敏感。登革病毒有1、2、3、4四个血清型，可用中和、补体结合、血凝抑制试验等方法分型，各型之间有交叉反应，故应取患者双份血清，抗体效价递升4倍以上才有诊断价值。  1.传染源  患者和隐性感染者为主要传染源。从发病前1天至发病后5天内传染性最强。东南亚森林中的猴感染后多不发病，但可成为传染源。  2.易感性  人类普遍易感，在原无本病的区域内一旦发生流行，疫情可于短时间内快速扩散，并使大部分居民受染。发病以儿童为多。在热带地区多呈地方性流行，一次得病后对同一亚型的免疫力可持续1～4年，但仍可感染另一亚型，感染两种亚型后可获长久的免疫力。  3.易感人群  由第2型登革病毒引起的儿童登革热，若发病3天内其血浆中游离的登革病毒非结构蛋白NS1水平达到600μg/L则很可能进展为登革出血热。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的男性登革热患者较易发生登革出血热。  三 临床表现 埋伏期2～15天，平均为6天左右，其长短与侵入的病毒量有肯定关系。本病病程可分为发热期、休克期和恢复期。  1.发热期  本期的主要症状有发热、上呼吸道症状、头痛、呕吐、腹泻等。起病急骤，体温快速上升，可达40℃以上，也有起病较慢而有2～4天的前驱症状如低热、头痛、恶心、厌食等。颜面潮红、咽部充血伴干咳。瘀点消失于第2～3天，常见于面部前额或四肢远端，斑丘疹少见。束臂试验在瘀点消失前即呈阳性。可伴有严峻腹痛及腹部有压痛。  2.休克期  严峻患者常突然消失休克，常发生于第4天（2～5天），持续12～24小时。消失烦躁担心、四肢厥冷、体温下降、呼吸快而不规章、脉搏细弱，部分患者消失胃肠道大出血，皮肤大片瘀斑等，偶有昏迷。少数患者可并发支气管肺炎、脑水肿、颅内出血等。  3.恢复期  经准时抢救，患者可于休克、出血掌握后1～2天好转，恢复快速而完全，无脆弱或抑郁现象。偶有心动过缓、过早搏动等。 四 检查 1.一般常规检查  （1）四周血象登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，后者见于严峻病例及有继发感染者，一般在10000/mm3以上。血小板削减，最低可达10000/mm3以下。  （2）尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞。  2.病毒分别  取早期患者血液，接种于白纹伊蚊细胞株（C6/36）、分别病毒后须经特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。  3.血清免疫学检查  取双份血清作补体结合试验、中和试验或血凝抑制试验，以血凝抑制试验的灵敏性较高，而以补体结合试验最具特异性。恢复期单份标本补体结合抗体效价达到1∶32以上有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊。  4.其他检查  在登革出血热病例中尚可见血液浓缩，出、凝血时间延长，血清谷草转氨酶上升，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，血白蛋白降低，代谢性酸中毒等。各种凝血因子轻度降低，纤维蛋白原削减，纤维蛋白原降解物轻至中度增加。 五 诊断 应依据流行病学、临床表现及试验室检查等进行综合分析，凡在流行区或到过流行区，在流行季节有早期面部及四肢消失明显淤点或淤斑，束臂试验阳性并快速消失休克，有明显出血者，对登革出血热的诊断有重要参考价值。病毒分别和血清学检测为确诊的主要依据。以往未患过B组病毒疾病，血清学试验抗体效价较高，血凝抑制试验1∶640，补体结合试验1∶32，或恢复期抗体效价有4倍以上上升者，均有助于诊断。 六 治疗 登革出血热有休克、出血等严峻症状，需乐观处理。休克者应准时补充血容量，可选用低分子右旋糖酐、平衡盐液、葡萄糖盐水等，应快速静脉输入，必要时可输血浆或加用血管活性药物。大出血患者应输新奇血液。上消化道出血者，可服氢氧化铝凝胶、甲氰咪胍等，严峻者可用冰盐水或去甲肾上腺素稀释后灌胃。对子宫出血者，可用宫缩剂。有脑水肿者，用20%甘露醇和地塞米松静脉滴注，抽搐者可用安定缓慢静脉注射。对肾上腺皮质激素的应用价值，意见尚不全都。