感染科病例常理——鼠疫_Shu Yi.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 鼠疫_Shu Yi 一 概述 鼠疫是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严峻毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。 二 病因  1.鼠蚤叮咬  经鼠蚤传播，鼠蚤叮咬是主要的传播途径，啮齿动物→蚤→人的传播是腺鼠疫的主要传播方式。  2.呼吸道感染  经呼吸道飞沫传播，通过呼吸、谈话、咳嗽等，借飞沫形成“人→人”的方式传播，并可造成人间鼠疫的大流行。  3.皮肤感染  经皮肤传播，剥食患病啮齿动物的皮、肉或直接接触患者的脓血或痰，经皮肤伤口而感染。  4.消化道感染  人吃了未彻底煮熟的染菌肉而感染。 三 临床表现 1.埋伏期  腺型2～8天；肺型数小时至2～3天；曾经预防接种者可延至9～12天。  2.症状体征  （1）轻型有不规章低热，全身症状稍微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初、末期或预防接种者。  （2）腺型最多见，常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁担心、皮肤淤斑、出血。发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，进展快速，第2～4天达高峰。腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下、颈部及颌下。由于淋巴结及四周组织炎症猛烈，使呈强迫体位。如不准时治疗，肿大的淋巴结快速化脓、破溃、于3～5天内因严峻毒血症、继发肺炎或败血症死亡。治疗准时或病情轻缓者腺肿渐渐消散或伤口愈合而康复。  （3）肺型可原发或继发于腺型，多见于流行高峰。肺鼠疫进展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后消失胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量快速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀快速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经准时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。  （4）败血症可原发或继发。原发者进展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及出血现象严峻。快速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不准时常于24小时至3天内死亡。  （5）其他少见类型①皮肤型疫蚤叮咬处消失痛苦性红斑，快速形成疱疹和脓疱可混有血液，可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，四周暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。②眼型病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎。③咽喉型病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培育可分别出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者。④肠炎型除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌。⑤脑膜炎型可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培育可检出鼠疫杆菌。 四 检查 1.常规检查  白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞与血红蛋白削减则因出血程度而异，血小板可削减。肠炎型者可有血样或黏液血便。  2.细菌的分别和鉴别  取血、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液等材料送检。一般检查程序包括显微镜检查、培育、鼠疫噬菌体裂解试验和动物试验，简称四步试验，以上四步均获阳性结果可确诊鼠疫。  3.血清学检查  （1）荧光抗体染色镜检（IFA）具有快速、敏感度及特异性较高的优点，但有假阳性或假阴性。  （2）间接血凝反应（IHA）是将鼠疫特异性抗原（或抗体）致敏的红细胞与被检材料混合，用于检查和测定鼠疫抗体（或抗原）。是一种快速、敏感、特异性高的血清学诊断方法。不仅可检查活菌和死菌，也可检查可溶性抗原以及污染、腐败的材料。70年月于我国得到普遍推广，是目前行之有效的快速诊断方法之一。  （3）放射免疫沉淀试验（RIP）敏感、高度特异，不仅是目前鼠疫监测、查源较为抱负的方法之一，特殊是轻型和不典型病例的追索诊断，作为补充IHA的不足，具有肯定的有用价值。  （4）葡萄球菌A蛋白的血凝改进方法（SPA-IHA）比间接血凝的检出率高，方法更简便，适于野外基础试验使用。  4.聚合酶链反应（PCR）检测  可以在几小时内作出诊断，是一种快速和高度特异的方法。对鼠疫监测、临床早期诊断及分子流行病学调查有重要意义。  5.其他的检测方法有ELISA法及放射免疫法等 五 诊断 早期诊断尤其是首例的准时发觉对鼠疫的防治至关重要。在流行区，流行初期或散发性不典型病例尤应特殊留意。依据流行病学资料及典型临床表现，一般即可作出诊断。轻型病例需与急性淋巴结炎、恙虫病、钩端螺旋体病、兔热病等区分。对可疑需进行细菌学或血清