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医疗机构校验申请书 申请单位 ：  （章） 法定代表人 （主要负责人）  （章） 登  记  号  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期  年  月  日 国家卫生和计划生育委员会监制 附表 14—1—1 填 表 说 明 此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 附表 14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管 理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。 附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写主要负责人情况。 附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表 14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 附表 14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。 14、附表 14－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 222 2 2 2 出院者平均住院日 附表 14—2  医  疗  机  构  简  况 医疗机构名称  开业日期  年  月 登记号（医疗机构代码）eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□□□□□□□□eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属 关 系  (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (8)村属 (9)其他  (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 （ ） 主管单位名称 服务对象  (1) 社会  (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 姓名  传真 性别□男eq \o\ac(□,女)  姓名  邮政编 eq \o\ac(□,码)eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□ 性 eq \o\ac(□,别)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,男)女 法  主 定 出生年月 专业 要 出生年月 专业 代 负 表 职务 职称 责 职务 职称 人 人 最高学历  最高学历 占地  建筑  建筑面积中 面积 资金总计 m 万元 面积 固定资金 m 万元 业务用房方面 流动资金 m 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数  牙科诊椅数 备注 附表 14—2—1  医疗机构医疗科目申请表  请 eq \o\ac(□,在)中划“√” 代码 □01. □02. eq \o\ac(□,03) □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04  诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业