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代 理 商 的 资 格 声 明 （ 代 理 商 报 价 适 用 ）
1. 名称及概况：
代理商名称：
总部地址：
传真/ 电话号码： 邮政编码：
成立和 / 或注册日期：
实收资本：
近期资产负债情况（到 年 月 日止）
1.5.1 总资产
1.5.1.1 流动资产
1.5.1.2 长期投资
1.5.1.3 固定资产
原值
净值
1.5.1.4 无形及递延资产
1.5.1.5 其它资产
1.5.2 负债及所有者权益
1.5.2.1 流动负债
1.5.2.2 长期负债
1.5.2.3 所有者权益
2. 近 3 年营业额：
年度 国内 国外 总额
3. 近 3 年该物资主要销售给国内、外主要客户的名称地址：
出口销售
（用户名称和地址） （销售项目名称）
（用户名称和地址） （销售项目名称）
国内销售
（用户名称和地址） （销售项目名称）
（用户名称和地址） （销售项目名称）
4. 同意为代理人制造物资的制造厂名称、地址（附制造厂资格声明）
5. 由其他制造厂提供和制造的物资部件，如有的话：
部件名称 制造厂名称和地址
6. 开立基本帐户银行的名称和地址：
7. 其他情况：
兹证明上述声明是真实、 正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，
我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。
代理商名称（公章）
法定代表人或授权代表签字：
日期
传真
电话
电子函件
附《营业执照》 （副本）复印件
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