护理个案乳腺外科.docVIP

护 理 个 案 姓名：许芳 过敏史：未发现 性别：女 籍贯：福建省厦门市 年龄： 45 岁 住址：福建省厦门市思明区洪文七 婚姻：已婚 里七号 1702 民族：汉族 工作单位：厦门大学 职业：教师 入院日期： 2016-11-11 可 靠 程 度 ： 可 靠 【主诉】 右乳无痛性肿块半年。 【即往史】 半年前无意中发现右乳房中央区 1 肿块，约 3cm，质地硬，边界不清，不以推动，无肿块疼痛无压痛。乳房皮肤无红肿热痛，无橘皮样改变，无乳头内陷等。未治疗，右乳明显增大。 【现病史】 今入院进一步治疗， 门诊以“右乳肿块” 收入院，发病以来患者精神尚可， 睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。 【月经史】 初潮 14 岁， 4 天 \30 天，末次月经： 2016-10-24 。月经周期规则。 【婚育史】 已婚已育。 1-0-0-1 ，孩子及丈夫体健。 【家族史】 家族中无乳腺癌病史。 时间 护 理 诊 护理目标 护理措施 护 理 评 签名 断 价 （ 术 P1 疼 在护士实施健 1、向患者解释乳腺癌的病因 患 者 在 陈 彤 前 ） 痛：知识 康教育后， 患者 与年龄、家族史、月经初潮早 健 康 宣 彤 2016 缺乏 缺 能够了解乳腺 12 岁、绝经迟 55 岁、未婚未 教后，对 -11- 乏 乳 腺 相关知识。 育、未哺乳、患乳腺癌良性疾 乳 腺 癌 11 癌 相 关 病未及时诊治、雌激素等有 等 相 关 08:4 知识 关。以及预防措施，建立良好 知 识 有 7 健康的生活习惯预防肥胖。 大 致 了 解。 2 定期体检，若 发现肿块异常 增生应立即就诊医治。 3、避免雌激素的摄入。 4、避免酗酒。 5、针对病人的病情简明扼要 的向患者解释疾病的发生原 理，主要症状，药物使用和自 我护理，尽量使用通俗易懂的 话语，避免医学术语，使患者 更容易理解。 6, 告知患者所使用的治疗手 段，病情进展，给予患者正面 支持。 2016 P2 焦虑 患者住院期间 1、注重与患者的沟通与交流， -11- 与 患 者 对疾病恢复有 向其讲解疾病相关知识、治疗 11 担 心 疾 信心 进展和注意事项，消除患者的 20:0 病 预 后 紧张焦虑心情，增强生活信 0 有关。 心。 2、与患者家属最好沟通交流， 鼓励家属多陪伴患者，增加探 视时间，让患者感受亲情的温 暖，改变消极态度，积极配合 相关治疗。 3、为患者做治疗与检查时， 应为患者做好解释沟通，消除 紧张不安的感觉，了解检查的  患者住 陈 彤 院期间 彤 情 绪 乐 观。 目的与注意事项。 4、指导患者消除焦虑的方法， 如深呼吸，听音乐。 5、鼓励安慰患者，给予患者 信心，并举例术后恢复良好的 案例，协同家属共同给予心理 上的安慰鼓励，增强其信心。 （ 术 P3 疼 患者疼痛减轻 1、为患者提供安静、舒适、 患 者 自 陈 彤 后 ） 痛：与手 不影响睡眠。 整洁的休息环境。 述 疼 痛 彤 2016 术 切 口 2、保证充足睡眠时间，鼓励 减轻，夜 -11- 刺 激 有 患者根据病情和体力，合理安 间 睡 眠 14 关 排活动强度。患侧手术手臂不 质量好。 可负重压迫、七日内不上举， 10 日内不外展。可活动下肢与 臀部，以免压疮。 3、护理人员应为患者加强基 础护理，生活护理，经常巡视 病人，解决病人的各种需求。 4、遵医嘱使用镇痛泵，并保 持管路通畅，防止受压扭曲。 5、指导患者深呼吸听音乐， 转移注意力以缓解疼痛。 2016 P4 自我 患者创面愈合 多了解和关心病人，鼓励病人 患 者 伤 陈 彤 -11- 形 象 紊 良好，上肢肿胀 和家属解释手术的必要性和 口 愈 合 彤 14 乱 与乳 减轻或消失。 重要性，请曾接受过类似手术 良好，乳 腺 癌 切 且翼痊愈其树立者现身说法， 房 恢 复 除 术 造 帮助病人度过心理调适期。 正常。 2016 -11- 141  成 术 后 告诉患者乳房重建的可能，鼓 瘢 痕 有 励其树立战胜疾病的信心，取 关。 得丈夫的理解、关心和支持， 并能够接受妻子手术后身体 形象的改变。 P6知识 患者术后指导 乳腺癌术后功能锻炼： 在 护 士 缺乏:缺 功能锻炼的方 1、术后 48 小时内：肩关节应处于内 的 指 导 收位，避免外展上臂，可行伸指、握 乏 有 关 法。 拳动作。下床活动时应用吊带托扶患 下 患 者 肢，他人扶持时只能扶健侧，以免腋 术 后 患 窝皮瓣的滑动而影响愈合。 掌 握 了 肢 功 能 2、指导督促患者正确进行功能锻炼。 功 能 锻 按时、准确进行功能锻炼，是患者上 锻 炼 的 肢功能恢复的重要保证。锻炼中既要 炼 的 方 防止动作过大、过猛影响伤口愈合， 知识。 法。 又要注意动作不能过小，以