2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录.pdf

2019 年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间： 2019 年 04 月 26 日 15 ：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09 ：00 护士给患者（ 34 床蒋国治，男， 84 岁，住 院号： ，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪 12.5mg ，患 者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用， 09 ：10 家属再次提出疑 问，核对发现打印的执行单撕错误，把 28 床的药和 34 床的姓名连在一 起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报 医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16 ：35 小夜班护士接班时发现患者（ 45 床张件称， 男，83 岁，住院号： ，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿） 还有一组液体莫西沙星未输注， 但患者已拔针， 经查对发现中午班护士拔 针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作， 16 ：46 给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09 ：30 患者（ 21 床李俊明，男， 70 岁，住院号： ，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗 某某换上丹参川芎嗪即离开， 5 分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、 杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应， 滴管内有絮 状物和杂质沉淀。 立即更换输液皮条， 用生理盐水冲洗管道后输入丹参川 芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09 ：55 患儿（ 17 床钱美瑶，女， 8 岁 3 个月，住院 号 ，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带 了 16 床、 17 床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将 16 床的头孢 曲松皮试液当作了头孢西丁给 17 床皮内注射，为 16 床做皮试时发现错 误，立即向 17 床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢 西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。 二、护理不良事件分析 (一)护理不良事件类别与发生科室分布 第一季度上报的不良事件共 2 类 4 起，其中药物事件 3 起，占 75% ，输 液事件 1 起，占 25% （图1 ）。各科室共上报护理不良事件 4 起，内二 2 起，内一 1 起，儿科 1 起（图 2 ）。 图 1 图 2 （二）当事人工作年限、学历构成及层级分析 当事人中工作 1 年内护士 2 人，占 50% ，工作 2 年的护士 1 人，占 25% ，工作 4 年的护士 1 人，占 25% （图3 ）。学历构成：中专 1 人， 占 25% ；大专 3 人，占 75%( 图 4) 。层级： N0 2 人， N1 2 人。 图 3 图 4 （三）护理不良事件发生时段分析。 第一季度发生护理不良事件 4 起，其中周一～周五发生