湖南省中医病历质量评价标准.pptx

湖南省中医病历质量评价标准 湖南中医药大学第一附属医院 罗耀红A;病历是做什么用的?;1、 医疗资料的收集和保存 2、 医疗信息的传递和共享 3、 医学思维的训练与养成 4、 法律证据的原始依据 协和张之南 病历是写给别人看的，而不是有巳的笔记。必须让别 人看的准确k明了、舒服;中医病历分类;病历质量评价目的;病历质量评价的具体内容;湖南省中医病历评价标准;扣分原则;住院病历质量评价标准;二、评价标准 包括整体质量评价及单项否决项目两部分。;(-)单项否决项目;(-)单项否决项目;标准分大项;评价标准具体内容;1＞病案首页;2、入院记录;记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治 的详细过程。要求内容准确具体，语言符 合医学用语要求，按时间顺序书写 (1) 起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的病因和诱因。 (2) 主要症状、特点及演变情况：准确具体的描 述症状的发生、发展及其变化。 ⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证 的关系。;既 往 史;遗漏重要体征、相关阴;3、病程记录 ■包括首次病程记录及日常病程记录两部分，是病历 的核心部分。 .日常病程记录中的手术记录、阶段小结、转科记录、 出院记录等记录内容比较独立，另立专项评价。 .上级医师查房是医疗质量的重要保证，亦另立专项 评价。;(1)病例特点应包含主诉、现病史、生命体征、 一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意;⑴按规定格式、规定时限记录生命体征、四诊所见、 病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其 依据； ⑵治法、方药变化应运用中医临床辨证思维方法，对 病情演变的病机作出分析，理法方药应一致 (3)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析 日 等 常 ⑷原诊断的修改、新诊断的确定，应说明理由 病⑸记录患者情志变化，与患者及其家属、单位领导的 程 谈话内容，签署各类知情同意书 记 ⑹记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者 录 情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见，并 由上级医师签名确认 ⑺会诊意见应有记录 ⑻入院后、手术后的前三天至少每日记录一次；危急 重症患者病情变化随时记录，其中病危患者每日 不少于一次，病重患者每两日不少于一次；有创 诊疗操作当天应有病程记录;⑴手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况由 第一助手书写，术者签名。详细记录手术日期、术前 诊断、术中诊断、手术名称、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。 ⑵麻醉记录符合要求 ⑶特殊检查、特殊治疗应记录目的、经过、患者的反 应并交待注意事项，需有患者或家属签署同意书 ⑷抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，未能及时完 成的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 ⑸手术护理记录、会诊记录，病例讨论记录（包括急 、危、重症、疑难病例，术前、死亡病例讨论记录） 及各种医疗总结性记录（包括术前小结、阶段小结， 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、出院记 录、死亡记录、抢救记录等）、手术安全核查记录等 符合要求;⑴上级医师首次查房应当于患者入院48小时 级 内完成，日常查房记录间隔时间视病情和诊 医 . 疗情况确定 师 亠 ⑵及时指导下级医师对患者的诊断与治疗 查 ■?■ I T ⑶上级医师查房后应签名确认 房 一 ,;⑴医嘱由医师用蓝黑墨水笔书写，无处方权医生书写 医嘱时，应由上级医生审查并签全名 (2) 医嘱有长期医嘱及临时医嘱之分，分别书写在相应 的医嘱单上 (3) —次开出多项医嘱时，医生应在医嘱的最后一行签 全名 ⑷书写医嘱时，紧靠时间线书写，一行不够书写时，;院内感染漏报扣2分;门诊病历质量评价;分级标准:;1、初诊记录;体格检查 阳性体征、有鉴别意义的阴 辅助检查性体征和实验室检查结果 诊断 中西医双重诊断 理法方药一致 诊疗措施合理，符合病情 处理 准确记录药物名称、剂型、 剂量、用量、用法等 随诊要求及注意事项;复诊记录;记录本次就诊的补充、修正 诊断 诊断，以及新出现疾病的 诊断