乡镇卫生院基本情况调查表.doc

乡镇卫生院基本情况调查表 乡镇卫生院基本情况调查表 乡镇卫生院基本情况调查表 福建省乡镇卫生院基本状况检查表 机构名称： （盖印） 机构所在地： 县（市、区） 乡（镇） 机构详细地点： 邮编： 电子邮箱： 负责人： 手机号码： 一、基本状况 1. 卫生院建即刻间 年 月 日 □ □ 2. 机构举办主体 政府举办 企事业单位举办 □社会集体或个人举办 □其余 3. 能否为独立法人单位 □是 法人姓名： □否 4. 性质 □全额拨款单位 □差额拨款单位 □自收自支 5. 类型与等级 类型：□甲类 □乙类 □丙类 等级： 级 等 6. 能否推行进出两条线管理 □ □ 是 否 7. 能否推行基本药物制度 □是 □否 8. 能否下设分院 □是_____个 □否 9. 辖区人口 户籍人口 人，常住人口 人 基本公共卫生经费拨付人口基数 人 10. 辖区村卫生所管理状况 行政村 个，村卫生所 个，村医 人 推行一体化管理的村卫生所 个 二、机构人员状况 1. 床位数 审定床位 张，实质开放床位 张 2. 编制人数 人 3. 在岗员工人数 总数 人，此中非在编人员 人 卫技人员总数 人，此中非在编 人 4. 此中：卫生技术人员数 此中：注册全科医学专业 人 中西医联合 人，公卫医师 人 5. (1)执业医师人数 人，此中临床类 人 6. (2)执业助理医师人数 人，此中临床类 人 7. (2)注册护士人数 人，此中助产士 人 8. (3)医技查验专业人数 人，此中查验 人、影像 人 9. (4)药学专业人数 人 10. 学历构造 本科及以上 人，大专 人，中专 人，其余 人 11. 职称构造 高级 人，中级 人，初级 人，其余 人 三、房子及基本建设状况 1. 占地面积 （M2） 房子建筑总面积 （M2）（含已竣工交托使用） 2. 此中：业务用房面积 （M2）， 3. 基本医疗用房 （M2），此中X光机房 （M2） 4. 基本公共卫生用房 （M2） 5. 后勤保障用房面积 （M2），此中员工住宅 （M2） 四、设施车辆状况 1. 医疗设施总值（万元） （万元） 2. 此中：X光机 □有： （万元）、型号 (一般□ Cβ□) 购置时间 □否 □ □ （万元）、型号 （彩色 黑白 □ 3. B超 有： ）购 买时间 □否 4. 生化剖析仪 □有： （万元）、型号 （全自动□ 半自动 ）、购置时间 □ 否 □ 5. 全科诊断仪 □有： （万元）、型号 、 购置时间 否 □ 其余设施名称（万元以上） 7.医疗救护车辆 □有， 辆 □否 五、收入和支出状况 （近三年） 2010年 2011年 2012年 机构总收入（万元）（1）业务收入 3. 此中：医疗收入 4. 此中：一般诊断费 5. 检查化查收入 6. 药品收入 （2）财政补贴收入 8. 此中：人员经费 9. 基本公共卫生经费 10. 药品零差率补贴 （3）其余收入 机构总支出（万元）（1）医疗业务支出 14. 此中：人员经费支出 15. 公共卫生经费支出 （2）药品支出（3）其余支出六、医疗服务量（近三年） 2010年 2011年 2012年 1. 门（急）诊人次 2. 出院人次 3. 检查化验人次 4. 健康体检人次 5. 年终居民健康档案累计数 此中：规范电子建档人数七、设施需求（不限数目，依据需要填写）名称规格（型号） 2 1．2．3． 填表人：；联系电话：（办公室）,（手机）；填表时间：年月日。 填表说明 一、填表人：由乡镇卫生院负责人或指定人员填写。二、填写内容：如本卫生院在辖区内下设有分院，其有关人员、业务、财务等信息纳入统计范围以内。三、数据统计时限：除财务进出状况外，其余部分填写截止到 2012年12月31日的数据。四、填表方法：在“”或空格内填数据或文字，在“□”打“√”或“×”四、指标说明：指标一、2：机构举办主体由大专院校等事业单位举办的纳入企事业单位举办类；由民营资本举办的纳入社会集体或个人举办类。指标二、4：①卫生技术人员指从事临床、 预防保健、护理、药剂、医技查验（包含：放射、B超、查验、心电图等）专业技术工作的人员。②注册全科医学专业指注册执业范围为全科医学专业的临床、中医类型执业（助理）医师。③中医医师指获取国家中医执业（助理）医师资格证书的人员。④公卫医师指获取国家公卫执业（助理）医师资格证书的人员。指标五、6：财政补贴收入指单位从主管部门或主办单位获得的财政性事业经费（包含定额和定项补贴）。指标五、12：人员经费支出指人员的薪资福利经费（除基本公共卫生经费支出部分） ，包含：基本薪资、津补助贴、奖金、绩效薪资、其余薪资等。 4