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护 理 个 案 班级：护理 132 姓名：xxx 学号： - 1 - / 24下载文档可编辑 病人入院评估表 姓名 薛天晖  科别  外科  病室  泌尿外科一病区  床号 20 住院号 Bx7916 基 本 资 料 健 康 管 理  性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚 姻状况 未婚 文化程度 工作单位 未提供 联系地址上海市闵行区都市路 xxx 弄 9 号 102 室 电话 未提供 联系人 未提供 关系 未提供 入院日期 2015 年 7 月 10 日 13 时 30 分 入院方式 急诊√门诊 转诊 步 行 轮椅 平车 陪同者 配偶 √父母 子女 其他 生命体征 T 37 次/分 P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 体 重 56 Kg 身高 168cm 过敏史 √无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 未作 入院介绍 √已作 未作 通知医生日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊 接 待护士签名 xxx 资料收集日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 尿道下裂 入院经过（主诉 +现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道 口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全 部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹 痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状， 14 年前于上海市儿童医 院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7 年前于上海市儿童医院行尿道下 裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现 为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神 可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 过去病史 无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14 年前于上海市儿 童医院行尿道下裂成形术、7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住 院（注明年月） 目前用药 √无 家族史 √无 吸烟 √不吸 饮酒 √不饮 不祥 有 药名 用法 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 偶饮 大量 每日 ml 已饮 - 1 - / 24下载文档可编辑  剂量 年 年 认 识 ? 意 识 √清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情 √平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通 √正常 言语困难 失语 不能评估 其他 感 √普通话 方言 觉 感觉 视觉 √正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 眩晕 舒适程度 √无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程 度 思 维 √正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 √一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 √不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √一知半解 不知道 不能评估 病人入院评估表（续） 姓名薛天晖  科别  外科  病室  泌尿外科一病区  床号 20  住 院号 Bx7916 家 庭 活 动 ? 运 动  家庭情况 一般 √美满 欠佳 夫妻关系 √和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 √无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳 心血管 心率 70 次 / 分 心律√齐 不齐 EKG 未做 √正常 异常 心脏不适 √无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 16 次/分 呼吸形态 √正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 √ 无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 不能 辅助呼吸 √无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切 开 其他 活动障碍 √无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 处理能力（1—3 级） 完全依赖 协 助 其他 自 理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床 √ - 2 - / 24下载文档可编辑 营 养 ? 代 谢 排 泄 睡 眠 宗 教 饮 食 √普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 √正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 体 型 √正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 √无 变化 口腔粘膜 √完整 破损 其他 假牙 √无 有 上 下 固定 活动 皮肤粘膜 颜色 √正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 √正常 水肿 部位 温度 √正常 湿冷 湿热 完 整 性 √完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排 尿 √正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导 尿 导尿管更换日期 排 便 √正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口