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床号： 姓名： 住院号：
诊断： 手术名称： 检查项目：
准备项目
转运 手腕带是否完好 是□ 否□
前准 向病人及家属宣教检查目的，所需配合和注意事项 是□ 否□
备 取得家属同意并签订《胸外科外出检查风险告知单》 是□ 否□
通知检查科室做好接待患者准备 是□ 否□
机械通气患者：
气管插管和气切处是否妥善固定： □ 完成
呼吸球囊，加压面罩性能检查 □ 完成
非机械通气患者：
病 鼻导管 普通面罩 呼吸球囊加压面罩 □ 完成
氧气枕＿ 个，充气足 □ 完成
情 便携式监护仪，电量充足 □ 完成
外出抢救用物，物品齐全 □ 完成
评 静脉通道通畅 □ 完成
出发前胸腔引流管夹闭，各引流管妥善固定 □ 完成
估 微量泵电量充足 □ 完成
静脉输液量足够维持 □ 完成
微量泵药物标签清晰，药量充足 .
微泵 1: 药物 : 余量 : ml 速度 : ml/h □ 完成
微泵 2: 药物 : 余量 : ml 速度 : ml/h
病 出发前 时间：
1 生命体征 : HR ＿ 次/ 分 R ＿ 次/ 分 BP ＿＿ mmHg SpO2 ＿ %
情 2 意识状态： 3 其他：
检查前 时间：
观 1 生命体征 : HR ＿ 次/ 分 R ＿ 次/ 分 BP ＿＿ mmHg SpO2 ＿ %
2 意识状态： 3 其他：
察 检查后 时间：
1 生命体征 : HR ＿ 次/ 分 R ＿ 次/ 分 BP ＿＿ mmHg SpO2 ＿ %
2 意识状态： 3 其他：
特殊情
况记录
陪同人员 : □医生 签名＿＿ □护士签名＿＿
□支助人员签名＿＿ □病人家属签名＿＿
运送方式：□步行 □轮椅 □平车 □病床
转运设备是否取回：□微泵 □吸
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