危重病人评估课件.pptVIP

? ? ? 出血的综合判断 末梢循环 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白 - 灰白 - 紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时 间延长 尿量 不要忘记隐蔽性出血评估 尿量 ? 少尿： 24 小时尿量少于 400ml, 或少于 17ml/ 小时， 见于休克、肝肾功能衰竭等 ? 无尿： 24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时无尿 ? 多尿： 24 小时尿量超过 2500ml ，常见于尿崩症、 糖尿病等 皮肤黏膜 ? ? ? ? ? ? 皮肤黏膜： 紫绀 表示严重缺氧 苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血 大汗 也为交感神经亢进，胸痛 + 大汗、腹痛 + 大 汗均为重症 皮肤苍白四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC 评估的目的 ? ? ? 发现异常生理情况评估疾病严重性 及时处理挽救生命早期干预 查找更深层次的原因进一步确认治疗护理 方案 何时评估 ? 紧急时刻：正确、快速、有效评估 ? ? 交接班时：持续全面评估 工作时：有重点、动态评估 病情评估 -- 病情分级 1 级 生理指标正常 稳定，无需经 常观察病情， 也不需作任何 有创性检测 2 级 指病人的生理 功能虽然基本 稳定，为了防 止意外发生， 需要严密监测 者 3 级 指目前病人的 生理功能尚未 稳定，随时有 可能发生突发 性危险，必须 进行监测加强 护理者 4 级 病情严重程度 已达到必须进 行有针对性或 较复杂的监测 和特殊治疗 ? 危重病人的快速识别要点 通过对生命 “ 八征 ” 的重点体格检查来快速识 别病人是否属于急危重症 生命八征（ 1 ） 4 1 2 2 3 3 16 生命八征（ 2 ） 8 5 6 2 7 3 17 评估内容 评估 快速评估： 体温 T 系统评估： 脉搏 P “ABCDE” 法 血压 BP 气道 A 心率 HR 呼吸 B 氧饱和度 spo2 循环 C 血糖、血气、 神经损伤 D 生化检查 全身检查 E T- 体温 ? 监测部位： — 口温 — 腋温 — 肛温 — 血温 — 鼓膜、食道、皮肤温度 ...... 体温监测 ? 正常体温 - 口腔 36.3~37.2 ℃ - 腋温 36~37 ℃ - 直肠温度 36~37.5 ℃ - 昼夜有波动，一般不超过 1 ℃ HR 、 P- 心率脉搏 正常值： 60~100 次 / 分 ? ? ? ? ? 报警：上下限， 4 秒 监测意义： 对心排血量的影响 ℃ 求算休克指数 估计心肌耗氧 对心排血量的影响 CO=SV*HR 在一定范围内， HR 增加， CO 增加 心率过快 ＞ 160 次 / 分：由于心室舒张期缩短， 心室充盈不足， SV 减少， CO 减少 心率过慢 ＜ 50 次 / 分： CO 减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数 休克指数 =HR/SBP ? ? ? =0.5 20%~30% ， 30%~50% =1 ＞ 1 血容量正常时 失血量占血容量的 失血量占血容量的 心肌耗氧 ? ? ? HR*SBP 正常值：＜ 12000 ＞ 12000 提示心肌耗氧量增加 R- 呼吸 呼吸异常 呼吸异常 是最敏感的生命指征 在四大生命体 征中，呼吸常 不被重视，其 原因可能是量 化概念不如血 压、心率明显 这 是 由 于 肺 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 占 据 全 身 最 大 数 量 ， 在 炎 症 反 应 过 程 中 与 炎 症 介 质 及 细 胞 因 子 的 反 应最强 BP- 血压 ? ? ? 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证 血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有 关 快速评估 --SPO2 ? 原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末 梢组织中 氧合血红蛋白 含量，间接测得 SPO2 正常值： 95-100% SPO2 监测影响因素： 1 、体温因素：低体温致 SPO2 降低。 2 、低血压肢端末梢循环不良 3 、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。 4 、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致 SP