医师执业注册申请审核表.pdf

医师变更执业注册申请审核表 姓 名 : 医 师 资 格 级 别 : 类 别 : 医师资格证书编码 : 原医师执业证书编码 : 新医师执业证书编码 : 填表时间 : 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医师执 业证书编码由注册主管部门填写。 4 、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证 书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更 的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科 目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级 科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 出生年月 民 族 正面半身 彩色照片 所学系、 学 历 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构 邮政 地址 编码 原执业 原执业级别 类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日