三甲评审对病历的要求.docxVIP

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求 各临床科室： 为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求： 各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。 每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前 3年（2012、2013、2014年度）的病历。 按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。 应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。 要求在8月份之前完成 医务科2015. 7.2 医务科 2015. 7.2 三甲中医医院评审对病历的要求 1.关于中医药方面的要求: 编号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分 32 4 上级医师正 确指导下级 医师进行中 医药诊治工 作。 抽查本年度5 份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证 分析与 治疗法则、处方、用药 要点讲解记 录，每份病历扣0.5分；对下级医 师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病 历扣0. 5分。 5 32 5 及时开展病 例讨论，提 周中医诊治 急危重症、 疑难病的水 平。 抽查5份讨论 病例。 未开展病例讨论，不得分；病 例讨 论中无中医内容，每例扣1分。 5 3. 3. 3 诊疗方案在 临床中得到 应用。 抽查3份运行 或归档病历 （原则上每个 病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份 病历最少扣0.5分）。 4  3. 3. 5 手术科室制 定至少3个 常见病种围 手术期中医 诊疗方案， 手术病例能 正确配合使 用中医药治 疗。 查阅相关资 料，抽查10 份手术病历 （应包含3个 常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不 得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2分；每少1个常见病种手术病 历，扣1分；手术病例未正确配合 使用中医药治疗，每份病历扣0.5 分 4 3.4. 3 临床路径和 诊疗方案在 临床中得到 应用。 抽查3份运 行或归档病 历。 无临床路径表单，每份病历扣 0. 5分；未执行临床路径或诊疗方 案，每份病历扣0. 5分。 3 3. 5. 1 入院记录四 诊资料完 整。 抽查近1年 10份归档病 历。 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 4 3. 5. 2 首次病程记 录体现理法 方药 致性 理法方药不致，每份病历扣 0.5 分。 4  3. 5. 3 病程记录体 现理法方药 一致性。 理法方药不致，每份病历扣 0.5 分。 5 3. 5. 4 中医方药记 录格式及书 写符合《中 药处方格式 及书写规 范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5分。 3 3. 5. 6 电子病历管 理符合 《中医电 子病历基本 规范（试 行）》。 实地考查， 并抽查3份住 院电子病历。 未实施中医电子病历，不得 分；电 子病历系统不符合要求，酌情扣分 （最少扣1分，最多扣3分）；无 电子病历管理部门，扣2分；未配 备专职 人员扣2分；电子病历内容 不符合要求，每份病历扣1分。 4 3. 6. 1 辨证使用中 成药（含中 药注射 剂）。 抽查近1年 10份归档病 历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证 不正确，每份病历扣0.5分。 4 第四章  4. 1. 5 专科诊断水 平和中医疗 效水平较 只J,中医辨 证论治准确 率达 至U 100%o 查阅10份病 房运行病历或 10份门诊病 历。 辨证论治不准确，每份扣2分。 5 ★ 4. 3. 3 诊疗方案在 临床中得到 应用。 抽查3份运行 病历（原则上 每个病种1 份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣2 分，部分执行，每份病历扣1分。 6 4. 4. 3 临床路径和 诊疗方案在 临床中得到 应用。 抽查3份执行 路径病历。 未执行临床路径和诊疗方案，每份 病历扣1. 5分；无临床路 径表单， 每份病历扣1分。 3 4. 5. 3 名老中医的 学术思想及 实践经验在 专科临床中 得到应用。 查阅相关资 料，检查代表 性2份病历。 不能提供应用本专业有代表 性的名 老中医的学术思想及 实践经验应用 证据者，扣2分；未在病历中体 现，每份扣1分。 3  5.8. 2 建立中药安 全性监测管 理制度和中 药不良反应 事件报告制 度，按规定 报告中药不 良反应。 查阅相关资 料并抽查3份 病历。 无制度或无中药不良反应报告记 录，不得分；未按照规定 上报不良 反应，每例扣1分。 3 2.关于手术病历的要求: 编号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分  3. 3. 5 手术科室制 定至少3个 常见病种围 手术期中医 诊疗方案， 手术病例能 正确配合使 用中医药治 疗。 查阅相关资 料，抽查10 份手术病历 （应包含3个 常见病种