医学影像职称晋升专题报告(放射科)十.docx

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副主任医师职称晋升专题报告 单 位:*** 姓 名:*** 现任专业 技术职务:主治医师 申报专业 技术职务:副主任医师 20**年**月**日 副主任医师职称晋升专题报告  胆囊腺癌并肝转移病例专题报告 一、基本概况: 张**,男,47岁,于20***.07.20-20***.07.29入住***内二科治疗(住院号:****),于20**.07.29-20***.08.06转入***肿瘤科治疗(住院号****)。 入院情况:患者3月前无明显诱因出现间断上腹疼痛,腹痛午后加重,饭后减轻,伴有纳差、恶心、干呕,无胸痛不适,无腹泻、脓血便、黑便。***内二科胃镜检查“1、出血性胃炎伴胆汁反2、十二指肠球部多发息肉”。查体肝区叩击痛,墨菲征(-)。20***.07.21上腹部CT检查“1、肝脏多发占位病变,考虑转移2、胆囊窝区占位并邻近侵犯肝脏3、腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结”。20***.07.23CT引导下肝脏肿块穿刺活检术。2017.07.26(肝脏穿刺活检标本病理号X***2774)“腺癌;建议免疫组化标记协诊以明确来源”。2017.07.29转入***肿瘤科。20***.07.30病理诊断(病理号XH***03503)“恶性上皮性肿瘤,根据组织学形态,结合免疫组化,符合腺癌”。入住肿瘤科进一步完善相关检查,排除化疗禁忌症,与患者及其家属沟通后,予以吉西他滨1.6d1,8+顺铂30mgd1-3化疗一周期,治疗期间出现消化道反应II°,骨髓抑制I°,同时辅以抑酸护胃、益气扶正、中药抗肿瘤等对症治疗。 二、诊断的分析思路及相关业务开展 胆囊癌是最常见且最具有侵袭性的胆道系统肿瘤,胆囊癌肝转移主要途径包括: (1)直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质。 (2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝?S4b段和?S5段。 (3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和?Glisson系统转移至肝脏。 ???? 患者上腹部CT(20***.07.21)胆囊窝区肿块与周围分界不清,动脉期肿块强化明显,门脉早期及门脉晚期肿块呈持续强化,呈‘快进慢出’表现,肿块与周围组织结构分界不清,邻近肝脏可见大片状异常密度影,平扫呈稍低密度,动脉期不均匀稍强化,门脉早期及门脉晚期持续稍强化。肝实质内肿块动脉期明显强化,门脉早期及门脉晚期肿块持续强化,与胆囊窝区肿块强化程度基本一致,肝内肿块可见不典型‘牛眼征’。腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结,部分融合肿大淋巴结。 医患沟通记录:患者未婚,依从性差,有一弟,因经济原因,入院后完善相关必要检查,查血常规、生化、凝血功能等,根据本院CT诊断,多考虑‘胆囊癌并肝内多发转移,腹腔及腹膜后淋巴结转移’,拟行CT引导下肝脏肿块穿刺活检,进一步明确病理类型;肝脏穿刺活检可能会造成出血、感染及胆汁漏,以上情况详细告知患者及家属,患者表示理解并同意穿刺活检。 ????? CT引导下肝脏肿块穿刺活检术操作记录(20***.07.23):核对患者个人信息无误,悉心说明术中呼吸配合及注意事项。嘱患者于CT检查床取仰卧位,充分暴露穿刺部位皮肤,用间隔10mm等距金属栅纵向固定于患者右上腹壁,患者其它部位做好射线防护,平静呼吸后屏气,常规低剂量CT扫描(管电压100Kv,管电流120mAs),于CT定位像参考20***.07.21设定横断位CT扫描范围,定位线上界距离肿块上方约2cm,定位线下界距离肿块下方约2cm,行层间隔5mm,层厚5mm扫描。于横断位CT图像上选择最佳穿刺点及穿刺路径,通过CT激光灯标识线及金属栅确定体表穿刺点并做好标记。带无菌口帽,打开无菌穿刺包,带无菌手套。以标记点为中心约5cm为消毒半径,有效期内碘伏消毒液由中心至外围依次消毒,消毒3次后铺无菌洞巾,2%利多卡因5ml,穿刺点局部浸润麻醉。***G巴德活检针按CT引导路径穿刺,嘱患者平静呼吸下屏气,按CT引导路径穿刺入肝左内叶下段肿块内。嘱患者平静呼吸下屏气再次CT扫描,确认活检针位于肿块内,穿刺路径未见粗大血管,穿刺路径与胆囊、肝内肝管在安全距离内。确认无误后,巴德全自动活检枪选择22mm档位,连接活检针,嘱患者平静呼吸下屏气取活检。取活检时,保持活检针穿刺及拔出过程与术前制定的CT引导路径一致,患者处于屏气状态。安全取出活检针后,针槽内取得1.2×22mm灰白色标本组织,置于福尔马林液小容器①内。依法再次取活检,取得1.2×22mm灰白色标本组织,置于福尔马林液小容器②内。观察患者无特殊不适,再次行穿刺部位CT横断扫描,确认无气胸、无大血管损伤。穿刺点碘伏消毒后,创可贴贴覆。患者安入病房,低流量吸氧,心电监护。 三、病例追踪: 出院医嘱1、营养饮食 ? ? ? ? ? ? ? ? 2、于20***.08.20来院治疗 ? ? ? ? ? ? ? ?

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