慢性阻塞性肺疾病COPD疑难病例讨论.docx

精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 2021 年 3 月内一科关于慢性堵塞性肺疾病病人的护理疑难病例争论患者姓名： xxx性别：男年龄： 75 岁住院号：间： 2021 年 3 月内一科关于慢性堵塞性肺疾病病人 的护理疑难病例争论 患者姓名： xxx 性别：男 年龄： 75 岁 住院号：时间： 2021 年 3 月 地点：内一科护士办公室 争论目的：提高护理质量 参与人员： 主讲人： xxx （护士长） 责任护士 xxx 进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长；因 " 反复咳嗽， 咳痰 5+年，喘累 2+年，加重 2 月"入院； 1，5+年前，患者受凉后显现咳嗽， 咳痰， 为白色泡沫痰， 无喘息， 咯血，无胸闷，胸痛及呼吸困难，无潮热，盗汗，无心累，气促 等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解；以后每遇受凉或天气 变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作 时间超过 3 个月； 2+年前，患者受凉后在上述症状基础上显现活 动后喘息，心累，气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多 第 1 页 共 8 页 第 1 页，共 8 页 精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 次在当地卫生院住院治疗，诊断为 "慢性堵塞性肺疾病"；经住院治疗后缓解； 之后患者上述症状反复发作，2 月前，患者受凉后显现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累，气促明显，伴胸闷；无双下肢水肿，无心悸，夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于" 大足区人民医院和当地卫生院" 住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以 次在当地卫生院住院治疗， 诊断为 "慢性堵塞性肺疾病 "；经住院治 疗后缓解； 之后患者上述症状反复发作， 2 月前，患者受凉后显现 阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累，气促明显，伴 胸闷；无双下肢水肿，无心悸，夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区 压榨感，患者先后就诊于 " 大足区人民医院和当地卫生院 " 住院治 疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以 " 慢性堵塞性 肺疾病 "收入我科住院治疗； 2，既往史：平素体键； 3，入院查体：T：36.2℃，P:101 次/分，R:25 次/分，BP: 104/71mmHg； 精神萎靡，平车入病房，查体合作；端坐体位，咽充血，双扁桃 体无肿大，无脓性分泌物；桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱， 叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿 啰 音，右下肺呼吸音减弱；心率 101 次/分，律齐，心音有力，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平整，无压痛，反跳痛及肌紧急， 肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音 5 次/分，双下肢无水肿； 4，帮助检查：心电图：①，窦性心动过速；②，不完全性右束支 传导阻滞；③，左心房负荷过重；④，显著心电轴右偏；⑤， QT 间期延长；随机血糖： 12.4mmol/L. 血气分析： PH 7.365， PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg；胸片示：①，慢支炎并双下肺感染， 肺气肿，肺心病征象；②，双上肺陈旧性病灶；③，右侧胸膜反 第 2 页 共 8 页 第 2 页，共 8 页 精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 应，建议结合临床；初步诊断： 1，慢性堵塞性肺疾病急性发作期；2，①，慢性肺源性心脏病；②，心功能Ⅲ级；3，双下肺肺炎；4，陈旧性肺结核；5，右胸膜炎6， 2 型糖尿病？诊断依据： 1，慢性堵塞性肺疾病急性发作期，2， 应，建议结合临床； 初步诊断： 1，慢性堵塞性肺疾病急性发作期； 2，①，慢性肺源 性心脏病；②，心功能Ⅲ级； 3，双下肺肺炎； 4，陈旧性肺结核； 5，右胸膜炎 6， 2 型糖尿病？ 诊断依据： 1，慢性堵塞性肺疾病急性发作期， 2，①，慢性肺源 性心脏病②，心功能Ⅲ级依据： （ 1）老年男性患者（ 2）以" 反复咳 嗽，咳痰 5+年，喘累 2+年，加重 2 月" 为主要临床表现；（ 3）查 体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿 啰音；（ 4）胸 片示：慢支炎，肺气肿；心电图： 1，窦性心动过速； 2，不完全 性右束支传导阻滞； 3，左心房负荷过重； 4，显著心电轴右偏； 5,， QT 间期延长；故诊断； 3，双下肺肺炎；依据：（ 1）老年男性患者；（ 2）以 " 咳嗽，咳痰 2 月"为主要表现，（3）查体：双肺可闻及湿 啰音；（ 4）胸片：慢支 炎并双下肺感染，故诊断； 4，陈旧性肺结核 依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶；故诊断； 5，右胸膜炎 依据：胸片示：右侧胸膜反应；故诊断； 6，2 型糖尿病？依据：入院查随机血糖： 12.4mmol/L. 故不能排除 该诊断； 鉴别诊断： 1，风湿