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2019 年医疗质量管理与持续改进实施方案 德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、 科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全， 据《三级中医院评审标准及 实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人 员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾 的程度。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医 患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1. 基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求各要素构成，是医疗服务基础。其要 素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2. 环节质量 指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口 腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位 （急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、 急会诊）。 3. 终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治 疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是 评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断 准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确 诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生 数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级 — 1— 2019 年医疗质量管理与持续改进实施方案 愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平 均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定 传染病报告率、急救物品完好率 、急诊留观时间等 22 项。 二、基本原则 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实行医院—职能部门—科室三级质量管理： 第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、 环节质量进行自我监控。 第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药 学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进 行监督检查。 第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每 半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（要点） 1. 医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2. 相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3. 科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分， 科主任是科室质量与安全 管理的第一责任人。 科室质控小组职责中最主要的有： —2— 2019 年医疗质量管理与持续改进实施方案 1 ）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。 2 ）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。 3 ）本科室医疗质量控制指标。 4 ）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。 5 ）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落 实。 6) 运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历 ②检查人员：科主任、质控医师。