儿童社会工作服务指南附录(1).docx

. . . 附录 A （资料性附录） 接案登记表 表 A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。 编号： 姓名 1.个案来源 ? 服务对象主动求助 ? 社工发现服务对象 ? 转介 表A.1 接案登记表 日期 : 年 月 日 性别 年龄 转介来源 ______________________ 转介原因 ________________________ 2.家庭成员 姓名 关系 年龄 职业 是否同住 联系式 3.儿童面临的问题和需要 （ 1） （2） （ 3） 社会工作者（签字） ： z8 z . . . 附录 B （资料性附录） 儿童预估表 表 B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。 表B.1儿童预估表 编号： 姓名 1.背景资料 接案原因及当 时出现的问题 家庭背景 性别 （ 1） （2） （ 3） □一般家庭 □高风险家庭 具体说明： 日期 : 年 月 日 年龄 学校表现（包括 学前机构） 学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差 师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差 具体说明： 朋辈关系 关系好坏：□好□一般□差 朋辈交往时间： 朋辈交往围： 具体说明： 重要成长经历 其他 z9 z . . . 2.接案评估过程 行为观察与面谈： 初步评估： 问题诊断 / 介入焦点： □属服务围，开启个案： 确定服务式： □个别访谈□儿童游戏治疗□家庭 /婚姻治疗□亲职教育 /咨询 评估结果及 □团体治疗□其它介入模式： 服务式 备注说明： □非服务围，建议转介： 建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它： 原因说明与建议： 社会工作者（签字） ： z10 z . . . 附录 C （资料性附录） 高风险家庭评估表 表 C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。 表 C.1高风险家庭评估表 编号： 监护人或主要照顾者姓名： 日期 : 年 月 日 联系： 一、被评估 者的基本 资料 家庭住址： 儿童姓名 年龄 就读幼儿园 / 学校 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 二、家庭评 □无 估容 □有 □无 □有 □无 □有 □无 z 1 ．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 2 ．因贫困、单亲（父母离异、丧亲） 、隔代教养、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。 3 ．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未 获适当照顾。 4 ．父母双或一死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到 适当照顾。 5 ．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃 早点上学、着装不整、生病不及时去医院等） 。 6 ．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。 7.其它，说明： 11 □有联系： □有 联系： . . . □有 1 ．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等） □无 说明： 三、已获得 的救助资 源 2 ．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、 □有 孤儿救助、日间照料、家庭寄养等） □无 说明： 3 ．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照 □有 顾机构、志愿服务等） □无 说明： □有 □无 4 ．有亲属朋友支持，并获得协助，说明： 5 ．其它，说明： □无 四、个案情 况简述 1 ．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估容，发现其中 五、说明 一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。 2 ．其它部门接受转介时，应注意资料保密。 评估人： 是否需要跟进服务： □是 □否 社会工作者（签字） ： z12 z 表D.1给出了儿童