保险索偿的申请书.pdf

保险索偿的申请书 被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制 措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民 共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请。下面是小编收集到的 保 险 索 偿 的 申 请 书 ， 欢 迎 大 家 借 鉴 和 参 考 。 保险索偿的申请书 1 __保险公司 ： 我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。2011 年_月 _ 日 _时，在学 校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间 花费医药费____，因我办理贵司保险 ，(保险单号____，保险名____ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。 此致 敬礼 申请人 ___ __年__月__ 日 保险索偿的申请书 2 中国人寿保险公司： 我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__ 村五组村民，是__ 中学九年级学生___( 男，身份证号码是： __________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)()的 父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效， 于____年_月__ 日死亡。 今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民 ，身份证号码：__________________， 办理被保险人___的保险理赔 事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 第 1 页 此致 申请人：___ __年__月__ 日 保险索偿的申请书 3 __交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位 请求事项 一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计 _____元。 事实与理由 申请人与___于____年__月__ 日__时__分，在________路段发生交 通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔 偿事宜进行调解。 此致 __交警队 申请人： 年 月 日 保险索偿的申请书 4 申请人：尹__，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出生，在五寨 县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照 顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助 金等共 66136.51 元。 第 2 页 事实和理由： 在__年 9 月 28 日下午3 时 30 分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时 间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的 拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发 生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申 请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山 西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧 残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑 闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后 又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止 。现经忻州人力资源和社会保障局于__年 12 月 8 日作出(__)第 0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和 多方的.照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元;陪侍费 1800 元;住院期 间生活费、营养费 2500 元 ;交通费 2670 元 ;一次工伤性医疗补助金 27800 元;精神损害抚慰金