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学校名称 （公章）
疫情发现方式 晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他 ___________
病例信息（不足可另附页）
序 性 年 患病 （疑似 发病 离校 （缺
姓名 班级 主要症状 诊断医院
号 别 龄 病）名称 日期 勤）日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
发病（疑似病人）总人数
目前采取的措施：
报告时间： 年 月 日 时 分 上报单位：
学校疫情报告人（签字） ： 联系电话：
法中小学传染病疫情信息报告登记表
法中小学晨检（午检、晚检）情况汇总表
有发热 （体温 有异常症状学生所在班级及统 缺勤异常症状学生所在宿舍及
超过度）、皮 一班级缺勤情况 统一宿舍缺勤情况
疹、 腹泻、 黄
应到 疸咳嗽等身
日期 备注
人 数 体异常传染
班级 人数 班级 人数 宿舍 人数 宿舍 人数
病早期症状
以及疑似传
染病学生数
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