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基于espen的肝病临床营养实践 摘要：2020年12月，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)发布了最新的肝病临床营养实践指南，该指南基于已发表的ESPEN肝病临床营养指南及最新临床证据，对急性肝衰竭、酒精和非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者的营养和代谢管理提出103条陈述和建议，全面概括了临床营养诊治原则和诊疗措施，提供了较为全面的营养方案指导。 营养支持治疗对肝病患者有着举足轻重的作用。1981年Fischer等新指南基于苏格兰校际指南网络方法1 一般建议1.1 营养状况诊断目前认为营养不良会损害肝脏，导致严重的脂肪肝，但是否会发展为慢性肝病尚不清楚1.2 身体成分、少肌症营养状况需测定身体成分，而握力和生物电阻抗法(BIA)是用于确定身体成分参数的测量方法，BIA分析获得的相位角(PA)已被作为营养状况的标记，研究1.3 能量消耗由于个体差异较大，建议使用间接量热法来测量静息能量消耗(REE)(GPP级，强烈共识100%)，在ALF,ASH和肝硬化患者中，REE通常会增加;非酒精性脂肪性肝病(NAFLD/NAFL)患者的REE正常(共识90%)。建议24 h内给有久坐不动生活方式的慢性肝病患者予24 kcal·kg1.4 PN相关的并发症婴幼儿与成人长期使用PN可能会发生相关并发症，引起肝损伤。在婴幼儿中，可能会发生PN相关胆汁淤积(强烈共识92%)，建议使用富含omega-3-脂肪酸的脂质乳剂治疗2 针对疾病的建议新指南不拘泥于行文格式，而是根据疾病的特点，将营养状况对疾病的影响在各章中个性化叙述。由于认识到NAFLD与营养之间的重要性，因此添加了关于NASH的营养代谢管理，并对ALF、ASH、肝硬化、肝移植营养支持的干预时机和途径给出明确的指示。ALF章节中增加了代谢及肥胖对病情的影响;ASH章节中根据疾病严重程度给出相应的营养方案，着重对严重ASH患者提出建议;NASH章节中根据患者体质量指标的不同提出建议，重点补充了肥胖症的治疗方案以及患有合并症的患者应该遵循的干预措施;肝硬化章节中重点描述口服营养过程中应该注意的要点;肝移植章节中，以手术前后阶段为节点而提出术前及术后营养诊治原则和诊疗措施。2.2 ASH新指南声明，与非营养不良的ASH患者相比，严重营养不良的ASH患者生存期较差2.3 NASHNASH患者与其他肝病有所不同，其多为营养过度，将患者按体质量指标分为正常患者、肥胖患者和超重患者，着重说明了肥胖症的治疗措施。新指南建议遵循现行的欧洲成年肥胖症管理治疗指南2.4 肝硬化2.4.1 营养不良风险新指南声明:(1)与无营养不良的肝硬化患者相比，严重营养不良的肝硬化患者生存期较短;(2)肝硬化患者中营养不良，蛋白质损耗和微量元素缺乏症发生率很高，应预测到会出现碳水化合物、蛋白质和脂质代谢紊乱2.4.2 营养方案营养干预指征从原则上讲，肝硬化患者口服营养、EN或PN的指征与非肝硬化患者指南所包括的指征并无太大区别，因此建议可按照当前非肝硬化患者的营养方案实施(A级，共识89%)。口服营养中关于饮食咨询建议如下:应使用多学科护理对肝硬化患者实施具体营养咨询(GPP级，强烈共识100%)，其中包括监测患者营养状况，给出营养指导(GPP级，强烈共识95%)，建议每日3～5餐以减少饥饿时间(B级，强烈共识100%)。肝硬化患者在能量消耗增加的情况下(即急性并发症、难治性腹水)或营养不良时，摄入量应也相应增加(GPP级，强烈共识100%)，对患有肝硬化的超重/肥胖患者不建议增加能量摄入，而建议采取干预生活方式以减轻体质量(B级，强烈共识100%)。口服营养中明确提出对蛋白、支链氨基酸(BCAA)摄入建议:(1)对无营养不良代偿肝硬化患者，应给予1.2 g·kg2.5 肝移植分术前术后2个阶段，术前阶段根据具体患者人群给出营养管理建议，详见表4;术后阶段，应预料到患者长期无法完全恢复人体总氮状况和有发生少肌性肥胖症和代谢综合征的风险3 小结综上所述，2020版ESPEN肝病的临床营养指南在以往指南基础上，从营养代谢角度总结了最新的临床循证医学证据，更新了对ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植肝病患者的临床营养推荐建议，也反映了肝病临床营养的治疗现状与进展，为临床医生提供了有力参考。我国临床医生可根据我国医疗情况和患者个体状况，并结合最新指南的证据和意见进行临床实践。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明:贾丹丹负责写作设计，搜集资料并分析，撰写修改论文;朱桂英、廖诗瑶负责构思设计;章慧、郭慧和杨莉莉负责修改论文;王长淼负责写作设计，思路指导及论文修改并最后定稿。2.1 ALF