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送教上门手册 送教上门手册 PAGE / NUMPAGES 送教上门手册 工 作 手 册 学生姓名： 学生编号： 学 校： 个案负责人： 手册使用有效期： 20 年 月20 年 月 苏州市特别教育指导中心编制 目 录 学 生 基 3 评估记录 一、粗大动作评估记录 二、精美动作评估记录 三、语言与交流评估记录 四、认知能力评估记录 五、社会交往评估记录 六、生活自理评估记录 七、情绪与行为评估记录 评 估 结 20 教 学 26  本 情 况 4 4 6 9 12 14 16 19 果 分 析 内 容 主 要 问 题 及 分 析 28 学生基本状况 学生姓名： 性别：○ 男，○ 女 诞辰： 年 月 日 身份证号： 民族： 农业户口： ○是 ○否 残疾种类： 残疾程度： 未入学原由： 家庭地址： 电话： 此刻地址： 电话： 邮编： 家庭成员（紧迫联系人） 电话： 家庭主要 关系 年 工作单位 职务 学历 身体 电话、手机 成员 龄 状况 送教上门老师： 联系电话： 评估记录 一、粗大动作评估记录 切合打√，不切合打×，不确立不填 序号 描绘范围 项目 状况记录 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  姿势 挪动  坐姿双手离地，转动躯干 坐姿 扶桌子由站转至坐地 坐矮凳上哈腰拣拾地上玩具 单独站立 5 秒 站即刻能哈腰拣拾地上物品 站姿 单脚站 5 秒 单脚站 10 秒左右轮番 脚尖站 8 秒 灵巧爬行 爬 爬上楼梯 爬下楼梯 臀部挪动 坐 坐位转圈 坐姿站起 由蹲站起 站立 站姿动作模拟 往前跌时做出向前踏步反响 单脚站 扶一手走 行走 单独行走 21 双手抱大玩具向前行走 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50  侧向行走 走直线 扶物上楼梯 扶物下楼梯 手扶弹跳 原地跳 跳跃 向前跳 站在楼梯或台阶上往下跳 向上跳 跑 往返跑 站立推球 推 桌上推球 单手端半杯水步行 端 双手端盛物托盘步行 单手 -手过肩向前抛球 抛 双手 -手过肩向前抛球 双手向下抛球 单手向下抛球 垂直挥拍击中吊球 击 横向挥拍击中吊球 用球拍向前发球 向前踢球 踢 踢球至目标 跑向球，踢固定球 接 双手接抛来的球 扔球后接弹起的球 双手连续向下拍球 拍 单手连续拍球 左右手轮番向上拍气球 二、精美动作评估记录 切合打√，不切合打×，不确立不填 序号 描绘范围 项目 状况记录 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23  摆弄物品 基本操作能力 双手配合  用掌心抓握物品 用拇指、食指和中指抓握物品 用拇指和食指捡拾物品 把物品放入大容器中 把小物品放入小瓶中 摇摆玩具 推进玩具车 拉绳 伸手入容器中取物 瓶中取小粒食品 用食指按动玩具开关 翻开盖子 一只手拿 2 块积木 把形状块插入形状板 标准地点敲打物品 逐页翻书 扭动玩具发条 用双手把玩物品 积木互击 双手拆玩具 双手拼装玩具 双手拼装较紧较小玩具 套圈 24 拧开瓶盖 25 穿洞板 26 叠起 2 块积木 27 叠起 7 块积木 28 叠起 10 块积木 29 穿中号的珠子 30 穿小号的珠子 31 穿微型的珠子 手眼协调 32 穿鞋带 33 从洞板中取出小柱子 34 将小珠子放进小瓶里 35 解扣子 36 系扣子 37 折纸 38 用掌心握笔 39 用拇指、食指和中指握笔 40 自己握笔在纸上涂鸦 41 仿画竖线 42 仿画横线 43 仿画圆形 44 仿画十字 握笔写画 45 仿画正方形 46 连线 47 在指定范围内画直线 48 在指定范围内画曲线 49 描绘曲线 50 线内涂色 51 抄录文字 52工具使用 用刀切开橡皮泥 53 把橡皮泥搓成条状 54 拉开或套上笔套 55 用胶棒贴配对图形 56 盖章章画 57 剪纸 58 剪断纸条 59 延直线剪纸 60 剪圆形 61 剪正方形 62 剪复杂图形 63 用橡皮擦掉格子内字体 把纸张放进文件袋内 64 用直尺划线 10cm 65 三、语言与交流评估记录 切合打√，不切合打×，不确立不填 序号 描绘范围 项目 状况记录 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23  语言 与沟 通前 能力 语 言 理 解  非语 言沟 通能 力 分辨 声音 模拟 叠音 词 模拟 表示 物品 的词 模拟 动词 模拟 方向 词 名称 指令 指认  眼光接触 脸部动作 手部动作