心源性休克诊治规范指南.pdfVIP

心源性休克诊治规范指南 【诊断依据】 1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有 心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。 2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意 识模糊、神志不清直至昏迷。 3．体检心率逐渐增快， 常＞ 120/min 。收缩压＜ 10.64kPa （80mmHg），脉压差＜ 2.67kPa （20mmHg），后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现 花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 ＜ 17ml/h ，甚至无尿。休克晚期出现广泛 性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。 4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。 【检查】 1．血气分析。 2．弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时 间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（ FDP）。 3．必要时做微循环灌注情况检查。 4．血流动力学监测。 5．胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图 检查。 【治疗】 1．一般治疗 （1）绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡 3～5mg或度冷丁 50mg， 静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥（鲁米那）。 （2 ）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、 血压、血氧饱和度监测。 （3 ）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为 4 ～6L/min ，必要时气管插管或气管切开，人工 呼吸机辅助呼吸。 2．补充血容量 首选低分子右旋糖酐 250～500ml 静滴， 或 0.9%氯化钠液、 平衡液 500ml 静滴， 最好在 血流动力学监护下补液，前 20min 内快速补液 100ml，如中心静脉压上升不超过 0.2kPa （1.5mmHg），可继续补液直至休克改善，或输液总量达 500～750ml 。无血流动力学监护条 件者可参照以下指标进行判断： 诉口渴， 外周静脉充盈不良， 尿量＜ 30ml/h ，尿比重＞ 1.02 ， 中心静脉压＜ 0.8kPa （6mmHg），则表明血容量不足。 3．血管活性药物的应用 首选多巴胺或与间羟胺（阿拉明）联用， 从 2～5 靏/(kg.min) 开始渐增剂量，在此基 础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。 （1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压＞ 2.4kPa （18mmHg），而心脏指数＞ 2.2L/(min ． m2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油 15～30 靏/min 静滴或泵入，并可适当 利尿。 （2 ）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数＜ 2.2L/(min.m2) ，肺毛 细血管嵌顿压＜ 2.4kPa （18mmHg）而肢端湿冷时， 宜选用动脉扩张剂， 如酚妥拉明 100～300 靏/min 静滴或泵入，必要时增至 1000～2000 靏/min 。 （3 ）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数＜ 2.2L/(min.m2) ，肺毛细 血管嵌顿压＜ 2.4kPa （18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用硝普钠， 10 靏/min 开始，每 5min 增加 5～ 10 靏/min ，常用量为 40～ 160 靏/min ，也有高达 430 靏/min 才有效。 4．正性肌力药物的应用 （1）洋地黄制剂： 一般在急性心肌梗死的头