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中医问诊单 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼 服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 填表日期： 姓名 性别 身高 体重 肤色 出 生 年 月 婚否 职业 出生地 现住地 日时 是否长期用过激素 是否长期用消炎药 做过哪些内脏手术 体温 心率 血压 血型 胖瘦枯润 联系方式 项目 内容提示（也可打钩确认） 详细描述 若症状较多， 只填写本次问诊最 为关心的症状， 其他症状， 可在 现主要症状 下面明细项目表中列出 哪些因素可使症情加重或减轻 主症特点 相关伴随症状。 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 发热， 出汗，怕冷，怕风，怕热， 寒热等 心烦， 肢体震颤， 肢体僵硬， 乏 力倦怠，头重脚轻，少气懒言， 嗜卧， 不喜卧， 半身不遂， 时冷 时热，长期低烧，淋巴节肿大， 胸骨刺痛， 站立觉累，静脉曲张， 骨发空，骨发热等 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、 生活习惯 睡眠规律， 脾气特点等， 是否有 气功、定期锻炼等活动 与平常是否不同红， 黄，白，黑， 面色 青，有无光泽 白睛颜色： 色青， 色黄等， 有无 眼象 血丝有无瘀斑有无黑点有无干 涩，胀感，眼下颜色 舌质颜色（红， 淡红，淡白，深 红，紫红， 青，紫， 是否有瘀斑 瘀点舌尖红，舌边红） 舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕， 舌象 舌体是否干燥湿润，适中） 舌苔 （厚，薄，黄， 白，黑，腻， 腐，或有无苔或有无裂痕或是否 光洁如镜）中间有无裂痕 左： （次数，有力，无力，粗， 细，浮，沉，迟，数，松，紧， 是否有停顿） ，或者按病历本上 脉象 最近的记录写上，下同 右： （次数，有力，无力，粗， 细，浮，沉，迟，数，松，紧， 是否有停顿） 鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症， 耳 化脓否