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    PAGE PAGE 1 护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 ? \o 天天吉祥lixian 天天吉祥l... ? 来源??阅?1988??转?27 转藏到我的图书馆 微信 分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支 胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂

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