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RCA应用于给药错耽搁事情情的解析结果报告 RCA应用于给药错耽搁事情情的解析结果报告 PAGE / NUMPAGES RCA应用于给药错耽搁事情情的解析结果报告 -! RCA 应用于给药错耽搁事情件的解析报告 发生地址： xxxxxxxxx 本领例进行 RCA的判断与原因： 1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高， 故SAC 评估落在 3级，进行 RCA 解析。 2、以系统问题评估：经 IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 解析。 -! 一、事件描述 该患者原来医嘱予沐舒畅 45mg、静推、 BID，但操作者将 16:00 的维可莱错看作沐舒畅静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，马上通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒畅及维可莱同为氨溴索系列药物， 遵医嘱予连续静滴维可莱， 结束后患者无不适主诉。 二、检查结果 （一）资料收集 1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。 2、治疗室实地查察：布局设置、药品摆放。 3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各 班工作职责。 4、地址： xxxxxxxx 5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程， PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。 （二）检查结果 1、发错药的护士为 2012 年 8 月分配来的新护士， 在该科室工作 4 个月，做 9-5 班。她把维可莱误以为就是沐舒畅，因为两者的化学名相同。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。 2、因为该事件发生在星期六下午 3 点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯） ，把 -! 自己摆好的药直接拿去病人床边更换。 3、该护士为 2012 年 8 月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、 品相相似的药物。 4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。 （三）近端原因 问题：给药错误 1、病人因素：病人对自己的用药情况不够认识与关注，当接上一瓶 重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有思疑。 2、个人因素：发错药的护士为 2012 年 8 月分配来的新护士，在该科 室工作 4 个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。 3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的 9-5 班不相同于周一至周五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？ 4、工作情况因素： 双休日上班护士较少， 一共 4 人，比平时少了 2-3 人，但工作量没有太大变化。 5、教育培训因素：对新上岗的护士没有依照本科室的工作特点与工 作流程进行系统培训。 6、布局设置因素：下午的摆药比较纷杂，没有放进病人固定的框内， 没有固定的地址表示这个是今天的药还是明天的药（静脉用药） 。7、机构与政策因素：该科室为新开科室， 2007 年开科，各项工作流程的拟定由护士长参照其余科室自行拟定，没有经过充足的谈论 -! 和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻， 上岗 2 年。 （四）根根源因 1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。 2、双休日工作职责需要完满。 3、对新上岗的护士没有依照本科室的工作特点与工作流程进行系统 培训。 （五）需要加强和改进的流程 1、重新拟定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。 2、完满双休日工作职责。 3、依照放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。 （六）整改措施 行动计划 内容 重新拟定合理的接 1、重新拟定合理的接 药流程， 摆药流程， 药流程，摆药流程， 配药流程。 配药流程。 2、护理部审察 3、全体护士培训、 考 核 完满双休日工作职 1、拟定双休日各班工 责。 作职责。 2、护理部审察 3、全体护士培训、 考 核。 依照放疗科的工作 1、拟定与放疗科工作 特点与工作流程建 特点与工作流程相关 立新上岗护士的培 的新上岗护士培训计 训计划，并进行系 划。  部门 /执行者 完成日期 放疗科病房、护理部 /xxx, 放疗科病房、护理部 /xxx 放疗科病房、 护理教育中心 -! 统培训，护理教育 2、护理教育中心审察 中 心 建 立 核 查 制 3、新护士培训、 核查。 度。 （七） RCA小组成员 xxxxxxxxx 附件： 一、异常事件报告单 报告时间： 发生时间： 事件种类：给药错误 伤害程度：无 发生地址：放疗科病房 (6B-10) 相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、 护士长 办理进度：进行根根源因解析 事件描述： 该患者原来医嘱予沐舒畅 45mg、静推、 BID ，但操作者将 16:0