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soap病历合用模板 副本 soap病历合用模板 副本 PAGE / NUMPAGES soap病历合用模板 副本 v1.0 可编写可更正 全科医疗健康档案（ SOAP） 档案号： 身份证号： 建档日期： 建档医生： 姓名： 男□女□ 年龄： 地址： 民族： 职业： 教育程度： 婚姻情况： 家庭地址 联系电话 可照顾人姓名： 联系电话： 主观资料（ S） 主诉： 现 病 史 慢阻肺 年 用药情况： 冠芥蒂 年 高血压 年 既 糖尿病 年 往 脑拥塞 年 史 心功能不全 1 v1.0 可编写可更正 手术□外伤□： 输血□献血□： 药物 / 食品过敏□： 个 出生地： ，疫区疫水接触史□： ，特别化学品及放射线接触史 人 ： ，吸烟□： 年 支/ 日，饮酒□： 年 两 / 日，冶游史□。 史 婚育史： 脑 情 先 天 畸 关系 糖尿病 高血压 卒 冠芥蒂 肝炎 精神病 况 形 中 父亲 家 母亲 族 史 兄弟 姐妹 配偶 子女 生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食： 血型： A 型□ B 型□ AB 型□ O 型□ RH ＋－ 型□ 未查□ 2 v1.0 可编写可更正 客观资料（ O） 体温： ℃ 脉搏： 次/ 分 呼吸： 次/ 分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 发育 （ 1 正常 2 异常），营养 （1 优异 2 中等 3 不良 4 肥胖）， 神志 （ 1 清楚 2 冷漠 3 模糊 4 昏睡 5 谵妄 6 昏迷），体位 （ 1 自动 2 一 被动 3 强迫），相貌与表情 （1 沉寂 2 忧虑 3 烦躁 4 悲伤 5 急、 6 慢性 般 病容 7 特别相貌），对检查 （1 是 2 否）合作。皮肤、黏膜 : 色彩 （ 1 情 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着），温度，湿度，弹性，有无 况 □水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋奉迎 : 全身及局部淋奉迎有无□肿大（部位：数目、大小、硬度、 活动度、粘连情况），局部皮肤有无□红肿颠簸、压痛瘘管。（是 =1 无 =0） 大小正常、有无□畸形，有无□肿块、压痛、瘢痕头发（量、色彩、可否 □分布均匀）。眼 : 眉毛 （1 零散 2 稀罕），睫毛（倒睫□），眼睑 （ 1 水肿 2 运动 3 下垂），眼球 （1 凸出 2 凹陷 3 运动 4 斜视 5 震颤），结 膜 （1 充血 2 水肿 3 苍白 4 出血 5 滤泡），巩膜 （ 1 黄染），角膜 （ 1 云翳 2 白斑 3 消融 4 溃疡 5 瘢痕 6 反射 7 色素环），瞳孔 （大小 cm 1 对称 2 不对称 3 对光反射及调治正常）。耳: 有无□畸形、分泌物、 头 乳突压痛，听力。 鼻 : 有无□畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、拥塞，有无 面 鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有□无压痛。口腔 : 气味，有无□张口呼吸，唇 （ 1 部 畸形 2 颜色 3 疱疹 4 皲裂 5 溃疡 6 色素沉着），牙齿 （ 1 蛀牙 2 缺齿 3 义齿 4 残根 5 斑釉齿），牙龈 （1 色彩 2 肿胀 3 溃疡 4 溢 5、出血 6 铅 线），舌 （ 1 形态 2 舌质 3 舌苔 4 溃疡 5 运动 6 震颤 7 偏斜），颊黏膜 □（1 发疹 2 出血点 3 溃疡 4 色素沉着），咽 （1 色彩 2 分泌物 3 反射 3 v1.0 可编写可更正 4 悬雍垂地址） ，扁桃体 （1 大小 2 充血 3 分泌物 4 假膜），喉 （ 1 发音清楚 2 嘶哑 3 喘鸣 4 失音）。 胸 对称 ，有无□颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管 部 地址，甲状腺 （1 大小 2 硬度 3 压痛 4 结节震颤 5 血管杂音）。 颈 胸部可否□对称，畸形□， 局部 1 隆起 2 塌陷 3 压痛，呼吸□（频率、 节律、深度），乳房（大小、乳头，有无□红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无□皮下气肿、静脉曲张等。 视 呼吸运动□（两侧比较）、呼吸种类，有无□肋缝隙增宽或变窄。 触 呼吸活动度 、语颤 （两侧比较），有无□胸膜摩擦感、皮下 捻发感等。 肺 叩 叩诊音 （1 清音 2 过清音 3 浊音 4 实音 5 鼓音），肺下界及肺下界 部 搬动度 。 听 呼吸音 （性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无□干湿性啰音和胸膜摩擦音。 视 心前区可否□隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上， 有无□弥散性搏动 。 触 心尖搏动的性质及地址 ，有无□震颤（部位、时期）和心包摩擦感。 4 v1.0 可编写可更正 叩 心脏左右浊音界，可用左、右第二、三四、五肋缝隙距正中线的距离 （厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离