系统康复训练测评表侧面图分析.pdfVIP

编号： 系统康复训练测评表侧面图分析 填表人： 填表日期： 年 月 日 服务使用者 性别 年 龄 出生年月 年 月 日 学习机构 文化程度 障碍类型 350 300 250 200 150 100 50 动作 感知 认知 语言 生活 社会 优势项目： 劣势项目： 评估人： 日期： 年 月 日 1 编号： 系统康复训练测评表 填表说明： 请根据服务使用者身心特点及其发展水平，按照以下测评等级（评分标准）对服务使用者进行测 评，建议首次测评要求严格一些，有利于对服务使用者实施个别化教育。 0：完全不会，需要他人照顾，动作协助也困难；1：会一点，大部分需要人照顾，直接动作协助； 2：会部分，需部分照顾。偶尔动作协助；3：全会，达到需要的能力，独立完成。 运动能力测评（领域一） 总分表 测 评 时 间 备 注 测 评 次 数 原 始 分 换 算 分 本领域换算公式：换算分＝原始分× 3.4 （保留小数点后1 位） 代号 康 复 目 标 测 评 1．1 能控制头部 1．2 能翻身 1．3 能坐 1．4 能爬 1．5 能站 1．6 能走 1．7 能上下楼梯 1．8 能蹲和跳 1．9 能跑步 1．10 能双脚协调运动 1．11 能平衡运动 1．12 能做翻滚运动 1．13 能拍球 1．14 能传球 1．15 能踢球 1．16 能骑小三轮车 1．17 能跳绳 1．18 能用双腿夹包 1．19 能伸手够东西 1．20 能用手指戳点 1．21 能提取东西 1．22 能拧盖 1．23 会串珠 1．24 会搭积木 1．25 会扣扣子 1．26 会用剪刀 1．27 会握笔画线 2 1．28 会插棍 1．29 会折纸 感知能力测评（领域二） 总分表 测 评 时 间 备 注 测 评 次 数 原 始 分 换 算 分 本领域换算公式：换算分＝原始分× 5 （保留小数点后1 位） 代号 康 复 目 标 测 评 2．1 对视觉刺激有可观察到的反应（能看着物体） 2．2 能进行视觉追视 （能看移动的物体） 2．3 能以视觉分辨物体的形状 （2~10种形状） 2．4 能以视觉分辨物体的颜色 （1~5种颜色） 2．5 能以视觉分辨物体的方位 （前后、上下、远近） 2．6 能记住曾经见过的东西 （看后能记住 1~5种简单图形或物体） 2．7 对声音有观察到的反应 2．8 能分辨声音（强弱、高低、长短） 2．9 能分辨自己熟悉的声音 （如：风声、雨声汽车声、人声 1~5种） 2．10 能回