医师考核简易程序.docVIP

附件4 医师定期考核表（简易程序） 考核年度: 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格 证书编码 取得时间 年 月 医师执业 证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医师行为记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请简易程序考核理 由  本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意口不同意口执业机 构盖章 年 月 考核机构复核意见： 同意口不同意口 考 工 作 成 绩评疋 完成工作数量 合格口不合格口 完成工作质量 合格口不合格口 完成政府指令性工作情况 合格口不合格口 执业机构评定意见： 合格口不合格口 执业机构 盖章 年 月  核 .、、八意 见 考核机构复核意见： 同意口不同意口 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格口不合格口 执业机构盖章 年 月曰 考核机构复核意见： 同意口不同意口 个 人 述 职 本人签名： 年 月曰 执业机构评定意见： 同意口不同意口执业机 构盖章 年 月  考核机构复核意见： 同意口不同意口 考核结果 考核结论 合格口不合格口 考核机构盖章 年 月曰 备注 注：1?在选定的□内打“V 。 2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏