医院内部绩效管理述评与思考.docVIP

医院内部绩效管理述评与思考 一、的内涵与外延 DRGs是根据国际疾病分类（ICD），以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病、出院状况等进行分类分组的病例组合（Case-mix）方式。DRGs最初应用于医疗保险支付，经不断发展，进一步运用于医院之间评估、医院内部质量控制、人力资源管理、绩效分配、成本管理等方面。值得注意的是，DRGs并非针对病种的分类，其出发点是疾病及其他约束条件下的费用特性，因此，组内同质性和组间差异性明显，良好的聚类性降低了其管理成本，这也是区别于单病种非常重要的一点[1]。 二、在我国医院绩效管理中的经验与探索 1.实践经验北京市是我国第一个完成DRGs本土化开发并在辖区医疗机构中系统应用的地区[2]。因此，DRGs在北京市医院绩效管理中的应用是较为成熟且各具特色的。大部分北京市医院将DRGs应用到绩效考核时，均可参考北京市的数据，因此更加客观和具有说服力，这也是北京市医院能顺利推行基于DRGs的绩效评估的有力保障。2009年，北医三院将DRGs权重工作量与病例组合指数（CaseMxIdex,CMI）纳入绩效考核体系，in计算科室疑难系数。具体来说，将各临床科室当月所有出院患者相关数据进行汇总加工处理，生成科室权重工作量和当月CMI值，再将各科室CMI值变化率进行同期对比，用比值乘以科室住院工作量奖金总额（科室绩效基数），得出科室实际住院工作量奖励金额。这样大大提升了病例组合指数（疑难系数）在科室绩效分配中的作用。但由于DRGs受收费系统影响，因此对儿科、血液内科等本身收费较低的科室，不考虑CMI值，仅考虑工作量和工作质量[3～6]。北京妇产医院、北京友谊医院、北京安贞医院等均已将DRGs应用到医院主诊医师组的绩效考核中。2013年北京安贞医院在全部43个临床科室全面实施主诊医师负责制，共有主诊医师组154个，选取的绩效考核指标有：CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、DRGs组数。与其他医院不同的是，该院还将DRGs应用到手术操作相关科室卫生人员的绩效考核中。北京妇产医院依据DRGs初步建立了主诊医师绩效评价体系，将评价体系应用到主诊医师遴选、激励和淘汰工作中，选用的评价指标有：病例总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、耗材消耗指数、7日内重返指数。北京友谊医院将DRGS应用到新的绩效考核模式———基于医疗成果产出的岗位绩效管理考核和分配制度中，选用的考核指标有：出院人次、病例组合指数和出院病例权重。这些医院选取的具体指标虽然略有不同，但均涵盖了工作量、效率、安全性三个方面[7~11]。除北京外，其他地区医院也越来越认识到DRGs在医院绩效评价中的意义。河南省人民医院在基于RBRVS的绩效分配模式中，参考CMI，对不同专业的手术台次和出院人次进行赋值。上海肺科医院将CMI作为胸外科绩效评价的依据之一，在医院整体绩效考评体系中约占10%的权重，并用于科室内部各医疗组之间的横向比较[12]。云南玉溪市人民医院在原有收支结余法的基础上，引入了DRGs理念，建立了包括医疗服务整体技术难度-病例组合指数（CMI）和医疗服务工作量指标（总权重值）等指标的绩效评价体系[13]。2.实证研究吴青松、张瑞迪[14，15]综合考虑了产能（出院病例数、DRGs组数、病例组合指数）、效率（时间指数、费用指数）、质量（低风险组死亡数），分别对温州医学院附属第一医院及武汉大学中南医院DRGs应用情况进行了实证分析。吴青松认为，用病例组合指数调整后的绩效比原有评价方法更科学、更公平。张瑞迪认为，以DRGs为基础的绩效评价，可以与原有的收支结余完全脱钩，有助于引导科室开展新业务、采用新技术，提高诊疗水平，压缩平均住院日以及降低病人住院费用，提高病人满意度。但DRGs的局限是过于依赖临床路径，对医院成本控制力度不足，可能会影响医院最终效益。 三、DRGs应用于医院内部绩效管理的综合评价 1.基本前提由于DRGs的本质是在广泛的疾病中完成诊断、操作及个体特征相似病例的聚类，因此，DRGs应用于医院绩效管理的基本前提是病历首页的正确性与完善性，使其可以提供足够的信息。即信息系统可以依据病历首页有效提取并计算DRGs所需数据，是DRGs能顺利应用在医院绩效管理中的可靠保障。2.公平性比较收支结余法和基于RBRVS的绩效分配法是目前医院的主流绩效分配模式，现将考虑了DRGs的绩效分配方式与单纯的收支结余法、基于RBRVS的绩效分配法进行公平性比较。（1）内部公平性。从医院/科室内部公平性来说，DRGs在绩效管理中的应用不仅考虑了科室/主诊医师的工作数量与质量，更是以科学的方式评估了工作疑难系数，体现了科室/主诊医师的技术含金量和风险性。而收支结