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医疗卫生体制改革研究 摘要：新的一轮医疗卫生体制改革以城乡居民服务一体化为目标，但不可避免的是不同地区存在着差异性。本文通过对盐城市医疗卫生体制改革的调查，剖析在医药卫生制度、服务体系以及缩小城乡差距方面的取得的成就以及在实现均等化和一体化上存在的主要问题，对存在的问题提出一些建议，以实现城乡在医疗服务方面的相对公平。 关键词：医疗服务;一体化;均等化;医疗卫生体制改革 公共医疗属于基本公共服务的范畴，“均等化”供给则是公共服务理论的重要观点。“均等化”一词与“公平”“平等”有着密切联系。首先要说明的是均等化不等于绝对平均，其次无论是公平还是平等，都可以分为机会公平/平等、程序公平/平等和结果公平/平等。[1]由于公平更多的是人们对社会存在的主观感受，所以在日常生活中“公平”的使用频率更高，也就是说城乡均等化的推行，最终反映在人们的公平感受方面。在医疗卫生体制改革方面，城乡均等化要求政府（主要公共服务提供者）为保障城乡居民的基本权利而合理配置城乡公共医疗资源，以达到城乡居民能够享受基本均等的医疗服务。 一、盐城市医疗卫生体制改革已有成就 在“十二五”的基础上，“十三五”的继续推进下，盐城医疗卫生体制改革进一步深入，在城乡一体化、服务均等化方面取得了一定的成效，较好地完成了相关的改革目标，具体表现在医药卫生体制改革、公共卫生服务优化、医疗保障制度完善等方面。（一）深化医药卫生体制改革。巩固并扩大基本药物制度实施，实现基本药物制度基层全覆盖，允许基层医疗卫生机构按规定比例配备使用国家基本药物目录和省增补目录外、医保目录和新农合目录内的药品，并实行零差率销售，确保满足群众基本用药需求①，不管是在乡镇医院或大型医院均能享受同等药物服务，同时初步建立城乡医院对口支持机制，出台了《市直医疗卫生单位医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务管理办法（试行）》，全市37家市、县医疗卫生机构，派出各类人员550名，对139个乡镇卫生院、4个社区卫生服务中心实行全覆盖支援。②（二）优化公共卫生服务体系。实现基本卫生公共服务全覆盖，尤其是关于城乡社区卫生服务的建设，成效显著。新建了新洋、文峰、新城3个社区卫生服务中心，全市66个乡镇卫生院和710个村卫生室转型建设社区卫生服务中心和社区卫生服务站③，全市农村卫生服务覆盖率达70%，在市、县两级配齐、配强人员，优化基础设备实施，促进城乡居民均等享有公共卫生服务。同时加强基层医疗卫生机构和医院之间的协作，实现功能互补、防治结合，城乡一体化得到充分体现。（三）完善城乡医疗保障制度。全面推进新型农村合作医疗制度，至2017年全年全市参合农民525.09万人，参合率达97.48%，实现参合人员全覆盖，共有7.43万重大疾病患者获得新农合补偿6.26亿元，实际补偿比达71%。④使农民在看病就医方面得到一定保障，得到可观的补偿，看病难、看病贵的问题得到一定的解决，使城乡在医保的不公平、不均等化方面有所缓和。 二、盐城市医疗卫生体制改革存在的问题 为更好地了解剖析盐城市医疗卫生体制改革现状，我们采用文献调查法、问卷调查法、访问调查法和观察调查法相结合的方法。目前来看，盐城市医疗卫生体制改革稳步推进，取得了一定的成效，包括医保覆盖范围扩大、医疗机构监管强化、基层医疗水平提高、卫生投入力度增强等，但也存在不少问题。（一）城市基础医疗设施利用率低，农村医疗设施水平不高。在对盐城市市区和乡镇的走访调查中发现，市区的三级医院受居民青睐，社区医院、乡镇医院与卫生所信赖度不高。在受访对象中47.8%的居民表示绝大多数情况下会选择大型医院，对一级医院医疗水平存在质疑。而在盐城市亭湖区某乡村的实地调查发现，所在区域卫生所条件简陋，乡村医生人数有限，药品种类相对缺乏。也就是说，农村居民在日常产生医疗需求时所能获取的医疗资源较城市居民少，并且想要获得同等的医疗服务所付出的代价更大（包括时间和金钱两方面）。这也导致了农村居民对自身疾病的不够重视，选择自行买药或是拖延治疗，等到前往三级医院检查时往往出现较为严重的后果，更易导致“因病致贫”的问题。（二）城乡医保水平差距大，农村居民参保意识低。现阶段，我国城乡居民根据其户籍所在地实行不同的医疗保险制度。农村户口购买的是新农村合作医疗保险，非农村户口购买的是居民医疗保险，在一定程度上固化了城乡二元结构。而城乡保险水平在许多方面存在差异化，以盐城为例，2015年省级医院农村报销比例为50%，起付线为1200元而居民报销比例为60%，起付标准为300元，农村报销比例低于城市，而起付线却远高于城市，农村医疗最高支付限额远低于居民医保，农村医保药品报销范围远小于居民医保，农村医保相较于居民医保并不能很好地减轻看病负担。同时农村居民认为