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医疗保险制度整合构想 三大医保制度的差异分析 我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄(仅限于城镇正规就业职工)的问题;之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。 1．覆盖人群。城职医保的覆盖对象仅限于城镇正规就业职工;而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。 2．筹资方式与筹资水平。从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。2010年全国城职医保的人均筹资额为1666．51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181．04元和156．6元③。可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。 3．保障范围。考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”;城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区(例如广东省东莞市等地)，还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。4．保障水平。保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右;新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高;城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目录”等方面规定所综合决定的。因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49．2%，新农合实际补偿比为为34．6%④。可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。 5．基金模式。从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于:医疗保险是在不同健康状况的人之间(健康者与患病者)进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。 6．统筹层次。城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”;新农合规定“一般采取以县(市)