学生特异体质调查表.docVIP

学生特别体质检查表 敬爱的学生家长： 为了保证学校组织的各项活动正常展开， 学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家校配合， 科学合理地安排各项活动， 现进行学生特别体质检查， 敬请家长亲密配合。 您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特别体质检查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明有关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真切有效，若有虚假，由此引起的结果由家长肩负责任，学校不予负责。 滕州市望重学校 2018 年 9月 回 执 单 望重学校： 贵校下发的 《学生特别体质检查表》 中的内容我已认真阅读， 所填信息为自己亲身填写，保证真切有效。 需要学校予以保密的信息 有： 1 家长署名： 时间： 年 月 日 学生特别体质检查表 年 级： 学生姓名 名称 心脏病 哮 喘 糖尿病 肾脏病 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障 部位 以前骨折 部位 以前开刀 部位 其 它 您孩子不宜 参加的学校活动 有  班级： 家庭详尽 地址 特 殊 体 质 登 记 表 身体状 名称 身体状况 身体状 况 名称 况 血液 软骨 病 病 血友 易流 病 鼻血 癫 肝 痫 炎 疝 肺结 气 核 学生需紧迫送医时，能否有指定医院若有，指定医院 为 （空白视作无指定医院），如未指定特别医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本校将视作家长受权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 手机号 手机 家庭 办公室电 联系人 号码 2 电话 其余 码 话 父亲 2 母亲 亲友挚友 1 亲友挚友 2 注： 1. 联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。 若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 3