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学生家庭经济情况调查问卷 学生家庭经济情况调查问卷 PAGE / NUMPAGES 学生家庭经济情况调查问卷 天津理工大学 学生家庭经济状况 调 查 问 卷 天津理工大学学生处 卷 首 语 您好！ 跟着高等教育由传统的精英化教育向普通化教育转型和我校招生规模的日 益扩大，家庭经济困难学生甚至是特别困难学生有所增加， 家庭经济窘迫成了影响学生达成学业的较大阻碍。 做好我校经济困难学生助学工作， 是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育目标的必定要求， 是促使学校和社会稳固的重要要素，是困难学生顺利达成学业的重要保障。当前，我校已成立了以奖学金、国家助学贷款、勤工助学和减免学费为主体的多元化资助经济困难学生的政策系统。为了保障我校经济困难学生助学工作公正、公然、公正的展开，把有限的助学资本用于帮助经济困难学生达成学业， 学校特向提出经济困难申请的学生进行此次问卷检查。 希望经过您的真切填写， 反应出您的家庭经济困难程度， 为学校展开资助经济困难学生工作供给参照依照。希望获得您真挚的配合。感谢！ 天津理工大学学生处 注意事项： 第一部分“学生基本信息表” ： 1、请照实完好地填写，不要空项 第二部分“家庭经济状况检查” ： 2、请您在所选择的选项打“√” 3、如没有特别说明，每个问题限选一个答案 4、请您看清问题，仔细填写 第一部分：学生基本信息表 学院： 姓名 性别 年纪 民族 政治相貌 学 号 专业班级 辅修专业 宿舍楼室号 电话 有何专长 家庭通信地点 邮编 年 与自己 职业 月均匀收入状况 工作单位及联系电话 姓名 关系 （或家庭详尽地点） 龄 ( 务农的填年收入 ) 家 庭 成 员 基 本 情 况 学生在校时期月均匀花费： 元，此中：伙食花费月均匀花费 元 学生在月均匀花费中家庭月支付： 元，每个月其余收入： 元 1、国家助学贷款5 、勤工助学 上一年 2、国家助学金 6 、社会资助 当前已享受何种资助 度受助总金 3、减免学费 7 、西部助学工程 元 4、奖学金 8 、无 额： 应交学杂费 元 能否已全 当前尚 金额： 元 部交清 欠何费 上学年学习成绩 第一学期 第二学期 不及格科数 不及格科数 1、学生应仔细详尽填写表格内的相关项目。 学校如发现填写不实者， 将不予任何经济资助， 而且依据相关规定予以办理。 2、家庭成员包含兄弟姐妹及同住需奉养的（外）祖父亲母亲。 第二部分：家庭经济状况检查 1、您能否为烈士儿女 （ 1）是 （2）否 2、您能否为无经济根源的孤儿 1）是（2）否 注：您若切合上述状况之一，请结束本次问卷检查。 3、您以为我国现阶段影响家庭经济的主要要素有哪些 ___________________ _____________________________ 4、您以为致使家庭经济困难的主要要素是上述的哪几项 _________________ _____________________________ 5、您的家庭经济困难吗（ 1）不困难 （2）困难 （ 3）特别困难 注：若选择（ 1）请结束本次问卷检查；若选择（ 2）（3）请持续本次问卷检查， 再次提示您， 请诚实地达成以下相关项目的选择， 学校如发现不实者， 将不予任 何经济资助，我们承诺此份检盘问卷的内容决不公然，直至毕业时销毁。 6、您的生源地（或家庭所在地）地处： ______ （ 1）东部地域的城市 （ 2）东部地域的农村 （3）东部地域的国家级贫 困县  （4）中部地域的城市  （5）中部地域的农村  （6）中部地域的 国家级贫穷县  （7）西部地域的城市  （8）西部地域的农村  （9）西 部地域的国家级贫穷县  （10）其余 ________（请注明） 7、您的家庭是单亲家庭吗 （ 1）是 （2）不是（转第 10 题持续） 8、造成您的单亲家庭原由是什么 （ 1）父亲母亲一方亡故 （2）父亲母亲离异 （ 3）其余 _______（请注明） 9、您此刻的监护人是谁 （ 1）父亲 （2）母亲 （ 3）其余人 _______（请注明） 10、您的家庭经济种类是： ______ （ 1）父亲母亲都务农 （2）父亲母亲半工半农 （3）父亲母亲都工作 方下岗 （5）父亲母亲两方下岗 （6）其余 ______（请注明）  （ 4）父亲母亲一 11、您父亲母亲自体状况怎样（可多项选择） （ 1）父亲母亲自体状况优秀 （2）父亲自体状况误差 （3）母亲自体状况偏 差 （ 4）父亲自体状况极差 （5）母亲自体状况极差 （6）父亲母亲都是 残疾人  （7）父亲是残疾人  （8）母亲是残疾人 注：若选择（ 4）（5）（6）（7）（ 8）请供给诊疗证明或残疾证人书 12、您的家庭能否有同住需要奉养的（外）祖父亲母亲吗 （ 1）有