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学生特殊体质调查表 学生特殊体质调查表 PAGE / NUMPAGES 学生特殊体质调查表 学生特别体质检查表 敬爱的学生 家长： 为了保证学校组织的各项活动正常展开， 学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特别体质检查， 敬请家长亲密配合。 您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特别体质检查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明有关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真切有效，若有虚假，由此引起的结果由家长肩负责任，学校不予负责。 中学 2 年10月 回 执 单 中学： 贵校下发的《学生特别体质检查表》中的内容我已认真阅读，所填信息为自己亲身填写，保证真切有效。需要学校予以保密的信息有： 家长署名： 优选 时间： 年 月 日 学生特别体质检查表 年 级： 班级： 学生姓名 家庭详尽地址 特别体质登记表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 以前骨折部位 以前开刀部位 其 它 您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为 （空白视 作无指定医院） ，如未指定特别医院， 为在紧迫状况下争取急救时间， 本校将视作家长 受权学校，由学校决定送诊医院。 优选 学生紧迫状态下信息联系表 联系人 手机号码 手机号码 2 家庭电话 办公室电话 其余 父亲 母亲 亲友挚友 1 亲友挚友 2 注： 1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 优选