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高血压护理查房 护理查房 时间：2013-2-5 地点：医生办公室 主持人：护士长 主讲人：蒋和娣 题目：小脑占位性病变手术治疗的护理 参加人员 病情简介: 患者女性，许某某，72 岁, 因“头痛头晕半月，加重伴行走不稳 4 天” 2013 年 1 月 27 日 18：00 时步行入院。既往近 2 年来时有头痛，自服止痛药治疗，有高血压病史，有慢性胃炎病史，有青霉素过敏史。4 天前头痛头晕加重，伴行走不稳，不能走直线，有恶心，无呕吐，无发热，在当地医院 查头 MRI 提示左小脑占位性病变，为进一步治疗来我院急诊，拟“左侧小脑占位”收入我科。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反应灵敏。步态不稳，闭目难立征阳性。T36.2℃,P72 次∕分,R20 次∕分,BP161∕ 93mmHg。入院诊断：1、左侧小脑占位性病变 2、高血压病 2 级 高危。于 2013 年 2 月 4 日在全麻下行后颅窝开颅小脑病灶切除术。术毕带气管插管，未醒。吸氧 3L／min,心电监护，禁食水，降颅压、抗炎、止血等对症治疗。头部引流管引出血性液，尿管引出淡黄色尿液。患者于 21 时清醒，拔气管插管。 主要护理诊断及护理措施 术前： 有受伤的危险 危险因素：行走不稳 护理目标：病人不发生外伤 护理评估：评估病人行走不稳的程度，有无头晕，周围环境是否安全。护理措施：对病人加强保护措施，外出活动专人陪伴；病区布局合理，地 面干燥无水迹，有防滑标志。 2 焦虑 相关因素：手术难度大，担心手术愈后效果差，并发症等。 护理目标：病人能叙述自己焦虑的原因及自我感受，病人表现或显示焦虑情形减轻，身体处于放松状态。 护理评估:评估病人焦虑的原因，判断焦虑的程度，焦虑时生理反应，如心率、呼吸加快。 护理措施：耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的感受，耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例。严重焦虑时，应专人陪伴，必要时遵医嘱给予镇静药物。术后： 清理呼吸道无效 相关因素：后组颅神经损伤，导致咳嗽反射障碍；呼吸肌无力；痰量多；术后 伤口疼痛。 护理目标:病人呼吸道保持通畅，肺部无痰鸣音，能有效将痰咳出。 第 1 页第 1 页 高血压护理查房 护理评估:评估呼吸频率，呼吸音，病人咳嗽及排痰能力，缺氧程度，及后组颅神经损伤程度。 护理措施：密切观察生命体征，面色，意识，瞳孔的改变，按时翻身扣背。给予病人舒适的卧位，抬高床头 15-30 度，必要时遵医嘱，使用抗生素，保持病室内空气清新，室内温湿度适宜，避免空气干燥。 脑组织灌注异常 与颅内压升高有关（脑灌注压 CPP=平均动脉压-颅内压， 脑灌注压正常值 80—100 mmHg）。 护理措施：保持病室安静，避免因噪音引起血压升高。严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。体位护理 ：后颅窝术后体位要求严格。全麻清醒后枕下垫一软枕，高度约 2.5cm，以减轻后颈部肌肉张力，增加舒适感，取侧卧位，术侧向上 24～48h，翻身时保持头、颈、躯干同一轴线。避免大幅度摆动头部。术后第 1～5 日，给予抬高床头 15°～30°，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。给予氧气吸入，以改善脑组织缺血缺氧。按医嘱准确使用脱水剂或利尿剂。 保持正常的体温，因为发热可提高脑代谢、增加脑血流、升高颅内压。 3 疼痛 相关因素：颅内压增高；脑血管痉挛；局部组织张力增加。 护理目标：病人自述疼痛减轻。 护理评估：评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及原因。 护理措施：严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，如有异常及时通知医生；遵医嘱应用钙离子拮抗剂﹙尼莫地平﹚。 潜在并发症 4.1 后组颅神经损伤 肿瘤位于小脑，毗邻脑干，而脑干的延髓是吞咽神经、副神经、迷走神经及舌下神经核所在地，肿瘤和手术均可影响这些神经而出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等症状 。护理措施：术后第 1d 禁食禁饮，第 2d 后抬高床头，卧向健侧，护士给予试喂流质饮食，观察患者有无呛咳，如无呛咳再逐渐过渡到半流质及普食，如有呛咳予停止试喂，遵医嘱留置胃管鼻饲流质，同时辅以神经营养药物及康复理疗。 4.2 颅内压增高、脑疝 4.3 深静脉血栓 4.4 电解质紊乱 4.5 消化道出血 4.6 感染 第 2 页第 2 页 高血压护理查房 第 3 页第 3 页 高血压护理查房 第 4 页第 4 页