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精品文档 初一新生信息采集表 1. 本表格收集的信息不对外公开。 2. 请认真填写，字迹工整，内容准确。 出生 年 月 日 姓名 性别 日期 个 身份证号 QQ号 人 小学 六年级 联系 基 毕业学校 班主任 电话 本 信 体质 良好（ ） 有疾病（ ） 不能参加 活动 息 特 体育特长 比赛获奖情况 长 兴 音乐美术书法荣誉 趣 或特长考试等级 爱 好 其他兴趣爱好 小学毕业考试成绩 语文 数学 英语 小 学 班干部 五年级 六年级 在 任职情况 校 最 喜 欢 的 喜欢的原因 基 学科 本 最 喜 欢 的 喜欢的原因 情 老师 况 最高荣誉 （时间、级别） 你 在 班 级 开心（ ） 孤独（ ） 恐惧（ ） 其他： 中的感受 平均每天 元零花钱 平均每天看电视 小时 平均每天上网 小时 日 常 是否去过 KTV 经常（ ） 偶尔（ ） 从未（ ） 生 活 是否去过网吧 经常（ ） 偶尔（ ） 从未（ ） 习 惯 周末主要活动 做作业（ ） 补习班（ ） 看电视（ ） 上网（ ） 外出活动（ ） 精品文档 精品文档 家庭类型 单亲（ ） 离异（ ） 留守（ ） 以上都不是（ ） 家庭住址 家庭成员 姓名 职业 年收入 爱好 联系电话 家 庭 基 本 情 况 严格，经常打骂（ ）； 严格，讲道理为主（ ）； 家庭教育 宽，凡事都依我（ ）； 宽，很少过问我的事（ ） 你 对 家 的 温暖（ ） 不安（ ） 恐惧（ ） 感觉 精品文档