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目前还差的制度、流程、规范 （二十五）放射治疗管理与持续改进 1.各级给类工作人员制度 2.各级各类工作人员技术能力标准 3.放射医师资格授权管理制度 4.讨论制定放疗计划的制度与程序（包括调整放疗计划的程序） 5.履行知情同意的制度（包括调整放疗计划的知情同意） 6.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 7.放射治疗后的随访制度 8.放射治疗操作规范与流程 9.放射治疗效果评价的规范与流程 10.疑难、重症病例讨论制度 11.放射治疗装置操作、维护维修、检测制度 12. 放射治疗机器使用操作指南、程序 13. 患者、工人放射防护制度 （二十三）营养管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.营养医师定期查房制度、会诊制度 3.营养科值班、交班制度 4.食品卫生相关制度 5.医院感染管理制度 6.设备维护维修制度 7.工作人员考核制度 8.库房管理制度 9.食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序 10.食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序 11.住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则手册 12.膳食医嘱执行路径 ▲13.营养科与临床科室协调机制 14.出院时膳食营养指导制度 15.明确的质量与安全指标 (二十二)血液净化管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.血液净化质量管理制度 3.血液透析治疗流程、技术规范、操作规程 4.血液透析患者接诊、登记制度 5.设备操作规范、设备维护制度 6.紧急意外情况处理预案 7.常见并发症紧急处理流程 （二十一）介入诊疗管理与持续改进 1.介入诊疗各级各类人员岗位职责 2.介入诊疗应急预案与工作流程 3.设备使用管理相关制度、维护维修制度 4.介入诊疗技术实施细则文件与管理流程 5.介入诊疗医师资质授权管理制度与流程 第 1 页第 1 页 目前还差的制度、流程、规范 6.介入诊疗履行知情同意制度 7.介入诊疗工作制度 8.导管室管理制度 9.介入诊疗技术操作常规 10.介入室消毒隔离制度 11.介入诊疗器材购入、使用登记制度 12.一次性介入诊疗器材使用流程 13.放射诊疗和放射防护管理制度 （十九）输血管理与持续改进 1.输血相关文件（法律、法国、规范、制度） 2.各级各类人员岗位职责 3.临床输血管理实施细则和考核办法 4.输血不良反应处理规范 5.应急用血预案 6.用血申请流程，用血流程，输血管理流程 7.采集血标本流程 8.血液库存量的管理要求 9 特殊用血的应急协调机 制 10.输血适应症管理规定 11.有合理用血评价结果用于医师考核和用血权限的认定的规定 12.血液贮存质量检测规范与信息反馈制度 13.血液出入库的核对领发登记制度 14.检查从血库领出血液的流程 15.输血前和输血期间血液管理制度（明文规定流程确保患者安全；从发血到输血结束最长 时限规定；输血器和辅助设备操作规范与流程；血液添加相关规定） 16.输血感染控制方案 17.报废血液处理的制度与流程 18.输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度 19.输血传染性疾病有通知血站及随访制度与流程 20.输血不良反应处理预案 21.用血申报登记、血液入出库管理、血液和对、血液贮存及相容性检测制度 22.输血前的检验和核对制度 23.紧急用血预案 24.关键设备故障应急措施 25.输血前检查的规定 26.输血前履行知情同意的规定 27.特殊情况下的紧急输血规定及批准流程 28.输血前评估指征或检测指标 29.输血治疗病程记录规范 30.质量控制相关各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程 （十八）医学影像管理与持续改进（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超声、核素成像） 1.科室有紧急意外抢救预案 2.有与临床科室紧急呼救与支援的的机制、流程 3.建立各项规章制度和技术操作规范 第 2 页第 2 页 目前还差的制度、流程、规范 4.各级各类人员岗位职责 5.质量控制指标 6.诊断报告书写规范、审核制度与流程 7.影像报告时限要求 8.重点病例随访与反馈制度 9.放射安全管理制度、落实措施 10.医学影像设备、场所定期检查制