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肺胀临证心得 肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作, 迁延不愈, 导致肺气胀满、不能敛降的一种病症。论治之源1.本于《黄帝内经》。肺胀的病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》云:“肺胀者, 虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉……是动则病, 肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病基本性质为虚满, 典型的临床症状为喘咳。2.据于《金匮要略》。东汉张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所提支饮, 首先认识到本病与痰饮有关。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提到:“咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状。”丰富了肺胀的临床诊断依据, 提出浮肿、烦躁、目如脱等症状, 并记载了越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等疗效确切的方药, 创立辨证论治肺胀之先河。3.甄于《诸病源候论》。隋代巢元方的《诸病源候论·咳逆短气候》进一步丰富完善了关于肺胀的病因病机, 提出肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽, 嗽则气还于肺间则肺胀, 肺胀则气逆, 而肺本虚, 气为不足, 复为邪所乘, 壅否不能宣畅, 故咳逆, 短乏气也”。此时关于肺胀的认识已日趋完善。后世医家又不断完善发展相关理论, 为我们正确认识疾病发生、发展、转化以及预防治疗提供了很多思路与方法。论治之据1.本病病位在肺, 易影响脾、肾, 甚至病及心。其病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响, 兼见同病。2.肺主气而司呼吸, 开窍于鼻, 外合皮毛, 主表, 卫外, 故外邪多从口鼻、皮毛入侵, 首先犯肺, 导致肺气宣降失司、气逆于上则为咳, 升降失常则为喘, 久病导致肺气虚, 其主气失常, 则多见咳嗽、咳痰、发热、恶寒之症。若肺病及脾, 子耗母气, 脾失健运, 此时易形成痰浊之邪, 导致肺脾两虚, 出现胸闷气短、咳嗽咳痰、倦怠乏力、脘痞纳少之症。肺为气之主, 肾为气之根, 肺伤及肾, 肾气衰惫, 摄纳无权, 则气短不续, 动则益甚。肾主水, 肾阳衰微, 则气不化水, 水饮之邪则易作祟。水邪泛溢于肌肤肢体则出现水肿之状;上凌心肺则有胸闷、心悸、喘咳之象。此时多有呼吸短浅难续, 张口抬肩, 倚息不能平卧, 咳嗽咳痰, 形寒肢冷之症。肺与心脉相通, 肺气辅佐心脏运行血脉, 肺虚治节失职, 则血行涩滞, 血瘀肺脉, 肺气更加壅塞, 造成气虚血滞、血滞气郁, 形成血瘀之病理产物。由肺及心的恶性后果, 可见胸闷心悸、面唇发绀、下肢肿甚、舌质紫暗之症。心阳根于命门真火, 肾阳不振, 进一步导致心肾阳衰, 可呈现喘脱危候, 病情危急, 预后不佳。论治之法辨证论治肺胀要辨虚实之不同, 知标本之缓急。祛邪与扶正并用, 依其标本, 有所侧重。临证之时尤要注重痰浊之邪。因为痰从寒化易为水饮之邪。痰浊阻滞, 郁而日久, 则为血瘀。其病理产物皆可从痰浊化生。故要谨记化痰之法。论治之验患者, 男, 65岁。主诉:胸闷气短, 咳嗽咳痰16年, 加重伴双下肢水肿5年。初诊:患者诉16年前受凉后出现胸闷气短, 咳嗽, 咳大量泡沫样白痰, 遂至当地社区门诊, 按炎症进行治疗, 给予头孢类药物输液, 并口服多种药物 (具体不详) , 疗效欠佳, 症状仍反复发作。5年前再次因受凉后出现胸闷气短, 咳嗽咳痰, 并出现小便量少, 双下肢水肿, 不能平卧, 遂由家属送至当地中心医院, 被诊断为慢性阻塞性肺病。住院治疗20余天, 症状控制出院。但每次受凉后, 上述症状便再次发作, 时轻时重。患者近1个月因感冒后出现胸闷气短, 夜晚几乎不能平卧;咳嗽咳痰, 痰液色白质稠量多;双下肢浮肿, 痞满纳差, 眠差, 大便干, 小便可, 舌质暗, 苔白腻, 脉弦滑。查体另见:面色紫暗, 口唇发绀, 颈静脉怒张, 桶状胸;听诊:双肺底可闻及湿啰音。中医诊断:肺胀 (痰湿瘀互结) 。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病;慢性支气管炎急性发作;肺部感染。处方:柴胡15g, 生白芍12g, 炒枳实10g, 炙甘草10g, 清半夏12g, 桂枝12g, 茯苓20g, 炒桃仁12g, 牡丹皮15g, 生白术20g, 葶苈子20g (包煎) , 车前子20g (包煎) , 冬虫夏草9g (打粉冲服) 。7剂, 水煎服, 每日1剂。二诊:咳嗽咳痰, 痞满纳差症状大减, 继服7剂。三诊:胸闷气短显著改善, 继服7剂。四诊:下肢水肿基本消失, 再服7剂。五诊:形如常人, 为巩固疗效, 遂易汤剂为丸剂, 每次10g, 每日3次。服用半年。随访1年, 一切尚好。体会脾胃为生痰之源, 肺失宣降日久, 久则肺虚, 子盗母气, 影响脾胃运化, 则痰浊产生。故用四逆散加茯苓、生白术、清半夏调理脾胃, 行气化痰, 以杜绝痰湿之源。此为固本之法。急则治其标, 且肺为贮痰之器, 故酌加葶苈子、车前子以泻肺利水平喘, 清利