基于his的孕产妇信息化筛查系统设计.docx

基于his的孕产妇信息化筛查系统设计 摘要：根据高危孕产妇管理规范，对不同风险的孕妇进行评估筛查，探讨了人工筛查存在的弊端，设计了一套基于HIS、电子病历、LIS、PACS系统的信息化筛查系统，并详细阐述了该系统如何依据孕妇基本情况、疾病诊断对照、检验结果对照设计具体的方法。该方法摆脱了以往由医生人工对孕妇进行评估的弊端，通过多系统提取有效信息进行综合评估自动预警，对同类医院具有借鉴意义。 国家“加强生育全程基本医疗保健服务工作视频会议”中指出，全面二孩政策实施半年来，我国孕产妇死亡率较去年同期增长30.6%。如何有效控制孕产妇死亡率、保障母婴安全是目前亟待解决的问题1 设计背景依据国家规定，医疗机构应对高危孕产妇进行风险筛查和评估分级，筛查和分级原则根据卫健委制定的分级标准，由接诊医生根据评估表单内容进行人工问询并操作，依据结果进行妊娠风险评估分级，分别为“绿色”、“黄色”、“橙色”、“红色”、“紫色”。依据妊娠风险评估表，绿色为低风险，孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。黄色为一般风险，对年龄、BMI值等有要求，存在一般的妊娠合并症、并发症。橙色为较高风险，对年龄、BMI值等有要求，存在较严重的妊娠合并症、并发症。红色为高风险，存在严重的合并症、并发症。紫色为传染性疾病。每种颜色判定内容涵盖四五十余条，每条还分别对应其相应病种，病种涵盖面近百条。绿色和部分黄色孕妇能够继续留在基层医疗卫生机构进行孕产期保健管理；部分黄色孕妇由二级及以上医疗机构进行孕产期保健服务，若有异常，尽快转至三级医疗机构；橙色孕妇由区级以上孕产妇危急重症救治中心或三级医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩；红色孕产妇则需至三级医疗机构接收再次评估，由市级以上孕产妇危急重症救治中心进行孕产期保健服务及住院分娩。2 存在问题目前医疗机构采取的方法是接诊医生依据纸质表单的分级内容对孕妇问诊进行评估，依据每条风险评估的分值进行汇总，最终确定该孕妇的妊娠风险级别，此风险级别一直跟随着孕妇直到生产，若后续风险级别需要调整也需要由接诊医生进行判断和调整。此方法，信息系统参与的较少，大多依赖人工来操作，准确性不能保证。目前的评估方式存在两个问题：（1）妊娠风险评估标准由很多内容组成，包括孕妇的基本情况，既往史，疾病诊断内容，异常化验报告值等组成，全凭接诊医生根据风险评估内容一条一条询问，没有信息化支撑，会造成医生工作量巨大且影响评估的正确性。（2）妊娠是一个动态的过程，随着胎儿的不断生长，母体会发生一系列的变化，仅仅凭第一次妊娠风险评估来确定该产妇的妊娠风险级别，后期的风险级别依旧需要靠接诊医生人为来调整，每个医生的诊疗水平不同，对妊娠风险评估中大量评估条目理解不同，容易造成孕产妇在风险评估中的漏评和错评。因此应积极开发并实施格式化产科门诊电子病历及自动化高危因素评估信息系统，确保妊娠全过程动态评估与精准处置3 设计方法本系统的设计是为了充分利用信息化手段，避免人为判断的不确定性，提高风险筛查的效率和准确性。系统根据高危孕产妇评估分级内容，梳理各项判断条件，通过HIS，门诊电子病历，LIS,PACS等系统中的结构化信息，自动提取与孕产妇妊娠风险有关的高危因素，自动生成该孕妇的风险级别，并且触发预警。使用该方法接诊医生的工作效率提高的同时，妊娠风险评估的正确率也大大提高了。在此后孕妇的各种就诊环节中，不断根据病人的最新情况，判断出该孕妇的最新妊娠风险级别并对医生进行预警提醒，对孕产妇风险评估真正做到了动态不间断实时评估。筛查内容大致分为三个模块：孕妇基本信息，涵盖年龄、体重、既往史等各项信息；诊断以及各项检验检查报告单（见图1）。3.1 孕妇基本情况孕妇基本情况包括年龄、BMI、生殖道、骨盆、孕产史、是否疤痕子宫、是否盆腔手术史、是否辅助生殖妊娠。孕妇年龄可以通过HIS挂号信息自动提取，年龄≥35岁或≦18岁定位黄色级别，年龄≥40岁，定位橙色级别。在产科门诊电子病历患者基本信息模板中，加入BMI指数。BMI25或18.5定位黄色级别，BMI≥28定位橙色级别。孕产妇基本信息中加入体格检查字段，如生殖道情况与骨盆情况。既往史中加入不良孕产史选项，包括各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等。3.2 疾病诊断对照由于妊娠合并症众多，目前的情况是医生根据所有分级评估的妊娠合并症范围询问孕妇，或者依据孕妇的疾病诊断情况去倒查其所在的高危因素分级，这两种方式的效率都非常低下且准确性不高，耗费了医生大量的时间，不利于医疗工作的开展。由于妊娠风险评估中有关疾病的要求非常精细，所以第一步需针对涉及到的疾病细化医院的临床诊断库。如橙色风险因素中有易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、