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探析高血压脑出血病患外科诊疗对策 摘要：高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。壳核出血常侵入内囊和破入脑室，血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，此外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。 一次性出血通常在半小时内停止，致命性出血可直接导致死亡。近年来CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。 高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。近年来由于CT在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。国内外统计资料显示手术死亡率为3%～51%，外科治疗死亡率悬殊与病例选择等诸多因素有关。目前对于手术治疗及其指征的认识逐渐趋于一致。 一、手术适应证 手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。五级为：1级：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语；2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；3级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；4级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；5级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位的1级病人，可以进行非手术治疗；5级病人只能进行非手术治疗；2、3级患者中大多数适宜手术；3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2级患者出血少，可以先采取内科治疗。（2）部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。（3）出血量：皮质下、壳核出血25ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，即考虑手术。（4）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。（5）其他：如发病后血压过高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。此外对于非优势半球出血可适当放宽手术指征；应用甘露醇或甘油果糖注射后症状明显改善应作为手术适应证的依据。另外，手术前应与家属沟通，了解手术效果，征得家属同意。 二、手术时机 按发病后7h内为超早期，8～72h为早期，3天以上为延期。过去对手术时机的选择争论较大，近年来手术时机的选择多数手术者趋向于早期或超早期（出血后7h内），许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30min形成血肿，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。Kaneko（1977，1981）等报道的两组（38例、100例）超早期（7h内）手术结果，最有说服力，不论从死亡率（7%～7.8%）及预后恢复方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大优于以往报道。由此可见对于适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。超早期手术并不会增加死亡率。对于病情稳定且发展缓慢的病例可择期手术。 三、手术方法 3.1钻孔血肿抽吸引流术：多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，