NSTEACS危险分层和治疗策略.pptxVIP

;非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略; ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。;ACS分类（根据ECG）： NSTE－ACS 　不稳定心绞痛（UA） 　非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高ACS （STE－ACS） ;●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别　　为6%和12%●NSTE－ACS较STEMI多见●STEMI严重事件在入院前和入院后的短　　期内发生，NSTEACS严重事件的风　　险则持续到发病后的数天到数周；●两者6个月的死亡率相似。;NSTE-ACS;CPACS研究;Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.;;;;;;;;;NSTEMI;;UA的定义和分型; UA包括如下亚型;　 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC);二、NSTEACS的危险度分层;危险因素;临床评估;根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估;ECG评估;???肌生物标记物评估;GRACE评分;TIMI评分;PURSUIT评分;三、NSTE-ACS的治疗策略;ACS;ACS的治疗措施选择;2007年，ESC和ACC/AHA相关指南;4.0 x 16 mm stent 10 ATM;　　早期介入治疗：数小时或2－3天内进行介入治疗。;　5、致命性心律失常（Vf或Vt）； 　6、糖尿病； 　7、肾功能减低：　　 　　　GFR60L/min.1.73m2 　8、心功不全：LVEF＜40% 　9、PCI后6个月内； 　10、曾行CABG； 　11、中度至高度风险（GRACE评分）　;　　　低危患者的特征 　　　无反复发作胸痛，无心衰体征，ECG未见异常（6－12h）,肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6－12h）;全球ACS注册研究－GRACE;REACH冠心病门诊调查;CPACS研究;TREAD研究（全国32家医院）;决定患者是否血运重建;NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行PCI指征。 OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。;NSTEACS药物治疗; 抗血小板 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的长期预防过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿CHD治疗始终。 ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合使用糖蛋白2b/3a拮抗剂。;阿司匹林; (2)ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 (3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300 mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，随后长期治疗，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者， 选择较低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同时给予质子泵抑制剂。 ;阿司匹林;氯吡格雷;　（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄＜75Y给予负荷剂量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 　（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行CABG，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊手术。;氯吡格雷; 血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体阻滞剂;适应症;治疗建议;不良反应;抗凝治疗;静滴普通肝素（1）;静滴普通肝素（2）;皮下注射低分子肝素（1）;皮下注射低分子肝素（2）;新　药;新　药;华法林;抗血小板与抗凝治疗建议;对于未行支架治疗者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1个月，最好1年。 对于置入金属裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1个月，最好1年（除非有高出血风险）。 对于置入药物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6个月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。;对于有出血风险者，PCI术后给予每日剂量75－162mg阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。 对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。 大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者获益。 依诺肝素和普通肝素为IA推