护理文件书写中的潜在法律问题.pptxVIP

护理文书书写中的潜在法律问题;护理文书;护理文书书写基本要求;护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。;护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。 ; 为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间 实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内及时据实补写;;为什么要写？;举证责任;举证责任倒置？;《侵权责任法》;;;《侵权责任法》第二章 责任构成与责任方式 ;《侵权责任法》第二章 责任构成与责任方式 ;;;;;;;;;;医疗机构拥有的证据;医疗机构病案丢失，没有病历可以提供 医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信; 病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系; 医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任。;“举证不能”的后果;案例一;案例一;案例一;案例二;案例二;;案例分析; 潜在法律问题分析;1、非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名;2、护理记录不及时;2、护理记录不及时;3、护理记录不完整;4、缺乏动态观察的护理记录; 由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。 医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有进食的记录。 l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如”。 ; 为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。 如护理部要求危重病人护理记录至少2h记录1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100％的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案将被法庭宣布无效。; 由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。; 病情判断差异，如在神经内科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识清醒。 护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个2cm×2cm肿块，而护理记录只有1个2cm×3cm肿块。 如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同一病人的死亡时间最多的相差5天。 如一年老危重病人，医生记录抽搐4次，血压160／130mmHg，护理记录抽搐14次，无血压。; 1例“多发性脑梗死”的住院病人。入院评估表记录社交、四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。; 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。 有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。 ; 医嘱输液9Am，在病人要求下，护士执行时间有l1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，医嘱氧气吸入Bid，共15d，但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记录与医嘱不吻合，又未见说明。 ; 体温单上大便次数为5次，医嘱单上有用止泻药，或体温单上记录灌肠后解大便1次，但护理记录上只字未提。 体温单上有外出符号，但护理记录单上却有病人在相应时间的主诉。 执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执行后如实记录在护理记录单上。; 体温单上死亡时间与病程记录中所写死亡时间不一致。 护理记录单与医嘱单内容的不一致，给护理安全带来了隐患，发生医疗纠纷时，由于提供的病历内容有误，将大大降低病历的法律效力及可信度，无法说明医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上无法证明事实的真相; 修改实质性的内容。如病人咳血量下级护士记录为300ml，上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改除外上级护士有其他记录可以作证，否则这种