病例讨论《重症肺炎后上消化道出血》.ppt

消化道出血病因复杂。不少病例通过常规检查，通过手术探查，也找不到病因。过去我们称之为“不明原因”的消化道出血。 【讨 论】 诊断方法 核素扫描 血管造影 内窥镜 胶囊内镜 剖腹探查 【讨 论】 探寻出血灶 回盲部开始逐段探查 全程探查 “蓝”－“红”交界处是重点 排空－阻断－再积血试验 【讨 论】 探寻出血灶 术中内窥镜辅助寻找隐匿病灶 【讨 论】 病灶处理 完全腔镜下手术 ——微创效果最佳 辅助小切口行肠段切除 ——脐孔扩大作切口较美观 【讨 论】 病例讨论《重症肺炎后上消化道出血》 病史介绍 初步诊断及治疗 病情进展 进一步诊断及治疗 讨 论 Contents 病史介绍 患者，男，5岁10个月 。 因“头晕、上腹部不适2天，咳嗽、呼吸困难1天，加重伴皮肤紫绀1小时余 ”于2009-03-04入住儿科。 既往无特殊病史。  入院时情况 生命体征　 体格检查 辅助检查 T：37.5℃，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg 　 一般检查及特殊检查 神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽，右侧自第3肋间以下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，可闻及较多痰鸣音，心音稍低钝，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。 辅助检查 血 常 规 心肌酶谱 血气分析 *109/L NE :90.1% Hb:147g/L Plt：198×109/L。 CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/L LDH 290 IU/L PO2mmHg PCO2mmHg HCO3， 辅助检查 胸部B超 胸片 急诊床边胸片示：右上肺感染性病变并大量胸腔积液 右侧胸腔积液（中等量） 初步诊断 1.重症肺炎　 2.脓胸（化脓性胸膜炎） 3.败血症并全身炎性反应综合征 4.多脏器功能受损 【诊治经过】 　患儿入院后经加强抗感染治疗（去甲万古霉素、泰能），甲基强的松龙冲击,加强气道管理（雾化吸入、振动排痰、化痰药物等），缓解支气管痉挛、改善通气（氨茶碱维持），氧疗，免疫功能调节（丙种球蛋白、血浆、白蛋白），注意液体量（保护心功能），保证内环境稳定，速尿和甘露醇脱水治疗，保护脑细胞，改善中毒性脑病，改善心肌血供治疗后，患儿病情好转。 【病情演变】 2009-03-13(入院后9天)晚突发呕血1次，量较多，约100~150ml 2009-03-21 (入院后17天)再次出现呕血1次，约150ml 2009-3-23再次出现呕血，量约80ml 2009-3-24再次出现呕血，量约200ml 2009-03-24 3：30 转入普外二科 2009-03-13 9：00 停氧后患儿血氧饱和度维持在90%以上，呼吸平稳，反应较前好转，咳嗽较前减轻，咳痰减少，呼吸25次/分左右，双肺呼吸音粗，双肺仍可闻及痰鸣音、喘鸣音、水泡音，但较前减少，右肺较左肺明显。痰培养示：培养2天无致病菌。 病情演变 　2009-03-24 19：20 (入院后20天) 　患儿经胃管引出鲜红色血性液体80ml，患儿神志清楚，精神紧张，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，双肺呼吸音清，心律齐。立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水100ml后夹管。同时监测血压、脉搏变化，急查血常规、输血2u、备血2u，给予止血、输血治疗。 重症肺炎患儿恢复期上消化道反复大出血的原因 院内会诊意见 1.诊断 　　引起上消化道出血原因　 　　应激性溃疡 ？ 　　贲门黏膜撕裂综合征？ 2.处理： 　短时间内血压急剧下降且不稳定，为进一步明确出血原因，根据病因，及时给予对症治疗，挽救患儿生命，与患者家属协商后，家属表示要求手术，遂决定急诊行剖腹探查术。 手术治疗