洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以和自检报告.pdf

自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道 施 工 质 量 证 明 书 使用单位： 使用单位内部编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 设备名称： □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 型 号： 产品编号： 名义速度 : m/s 名义宽度 : mm 输送能力 : p/h 倾斜角 : ° 提升高度 : m 使用区段长度 : m 制动器型式：□机电式 □非机电式 电动机型号： 施工单位： 联系电话： 施工单位许可证号： 施工地点： 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 竣工日期： 年 月 日 该自 动 扶 梯（ 自动 人 行 道 ）施工质量符合 TSG T7005-2012 《电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — — 自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道 》、 GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规 范》 的规定和自 动 扶 梯 （自动 人 行 道 ） 设计文件的要求。 检验（签字）： 审核（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 报告编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位： 使用地点： 施工单位： （签章） 自检日期： 共 12 页 第 1 页 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、 改造、重大维修的自检。 2、本报告依据 GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全 规范》、TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行 道》等法规、标准制定。 3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求 测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动 扶梯与自动人行道》的规定。 6、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印 输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。 填写内容务必完整！ （内容 不完整将无法及时出具检验报告） 。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：自检项目应不少于