缺血性脑梗死诊疗流程.ppt

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2021/1/12 溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物 〔1〕适应证 ① 年龄18~75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重〔NIHSS 7~22分〕。 ④ 脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 2021/1/12 〔2〕禁忌证 ① 既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进展过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗注意经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤〔如骨折〕的证据。 ⑤ 已口服抗凝药,且;48小时内承受过肝素治疗〔aPTT超出正常范围〕。 ⑥ 血小板计数<100,000/mm3,血糖〔50mg〕。 ⑦ 血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 2021/1/12 对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理: 1.在没有明显禁忌时,推荐阿司匹林160~300mg/d,口服或经直肠给药。 2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素,但以下情况或可使用: a〕有的栓子来源而INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 b〕动脉夹层的病人 c〕静脉窦血栓形成的病人 d〕对有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人,可作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理 2021/1/12 3.缺血性脑卒中的病人假设继发出血转化,同时又在应用华法林治疗,在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况详细分析,权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗7~10天。 2021/1/12 深静脉血栓和肺栓塞的预防 脑卒中病人常发生深静脉血栓〔DVT〕,并可导致致死性肺栓塞。 1、在没有使用肝素预防的情况下,50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT。 2、形成DVT的顶峰时段是发病后1周内。 3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞,占卒中后早期死亡病例的13~25%。 4、发生肺栓塞的顶峰时段是卒中后2~4周。 2021/1/12 药物和机械方法均有利于防止DVT。 →普通肝素 →低分子肝素 →弹力袜 →间歇充气加压装置 2021/1/12 结合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝〔5000U q8h~q12h〕,弹力袜及充气加压装置预防DVT。 1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间,目前尚不明确。 2、慎重起见,各种预防措施持续至中风后2~4周或直到病人可以完全活动。 2021/1/12 当病人出现无法解释的发热、腿部分红肿疼痛时,医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性,可探及病症性DVT,但对无病症的DVT那么敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性〔97%〕,但特异性很低〔35~45%〕,并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像〔MRV〕可以直接显示DVT的存在,也可证实盆腔静脉血栓〔此处血栓是B超无法探及的〕,但费用较高。 缺血性脑梗死诊疗流程 缺血性脑梗死诊疗流程缺血性脑梗死诊疗流程卒中接诊流程 按照卒中接诊流程 神经功能缺损NIHSS评估 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂〔t-PA〕或尿激酶应用的评估和治疗 入院48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难 评价血脂程度和管理 住院一周内承受血管功能评价 预防深静脉血栓〔DVT〕 康复评价与施行 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的安康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂〔如华法令〕治疗 平均住院日/住院费用22021/1/12 2021/1/12 卒中接诊流程 按照卒中接诊流程 神经功能缺损NIHSS评估 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂〔t-PA〕或尿激酶应用的评估和治疗 入院48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难 评价血脂程度和管理 住院一周内承受血管功能评价 预防深静脉血栓〔DVT〕 康复评价与施行 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的安康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂〔如华法令〕治疗 平均住院日/住院费用 2021/1/12 卒中接诊救治流程 是 有无卒中高危因素素 急诊头颅CT或者MRI 患者符合溶栓标准,无禁忌症,症状<6小时 是 否 记录原因 3小时内: tPA溶栓 3~6 小时: 尿激酶溶栓 溶栓病人的急诊后医疗管理 收入 NICU或急性卒

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