FTS随访表格骨科修改后.docx

FTS随访标准表格骨科改正后 FTS随访标准表格骨科改正后 PAGE / NUMPAGES FTS随访标准表格骨科改正后 兰州大学第一医院东岗院区外科迅速痊愈患者登记表 姓名： _____ 性别： ___年纪： ___ 民族： ___职业： ______科室： _____住院号： ________ 住地： __________________临床诊疗： ___________________ 主管医师： ______ ____ __ 手术医师： _______随访医师： _________麻醉医师： _________病房责任护士： ____ ___ 住院日期： _____年 __月 __日 手术日期： _____年 __月 __日 通讯地点： _______________________ ___邮编： ________联系电话： _______________ 患者诊疗： 向来身体健康状况：优秀 □一般□差□ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 肝炎□ 结核□ 患者评估： 手术史：有 □ 无□ 过敏史：有 □ 无 □ 过敏药物 输血史：有 □ 无□ 其余疾病史： 病情状况： 轻□ 中□ 重□ 危重□ 能否需气管插管： 是□ 否□ 能否需输血治疗： 是□ 否□ 手术方式： 术前镇痛模式： 影像学检查： X 线 □ CT □ MRI □ 超声 □ 术前检查： 实验室检查（与手术相 关）： 有关科室评估： 能否可进入 FTS 是□ 否 □ 护理评估： 能否可进入 FTS 是 □ 否 □ 麻醉评估： 能否可进入 FTS 是 □ 否 □ 如不进入 FTS ，行一般病种治疗： 科室 1 兰州大学第一医院东岗院区骨科 FTS 患者随访表 姓 名 性别 年纪 民族 住院号 住院时间 身份证号 联系电话 疾病种类 □手外伤 □ 锁骨骨折 □ 桡骨骨折 □ 髌骨骨折 □ 脊柱骨折 逆行手术 向来身体健康状况：优秀 □一般 □差 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 肝炎 □ 结核 □ 患者评估 手术史：有 □无 □ 过敏史：有 □无 □ 过敏药物 输血史：有 □无 □ 其余疾病史： 术前宣教 □ 有 □无 宣教人 营养状况 肥胖 □ 优秀 □ 一般 □ 消瘦 □ 术前痛苦评分 □ （1-4 分） □（5-6 分） □ （ 7-10 分） 镇痛模式 术 术前抗生素使用 有□ 无 □ 药物： 术前抗血栓药物使用 有□ 无 □ 药物： 前 术前禁食时间 术前禁饮时间 术前戒烟时间 术前备皮 □ 有 □无 措 □ 血惯例、血型、凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 施 术前检查 □ 胸部 X 线平片、心电图 □ 依据病情： CT □ 骨折部位 X 线片检查 其余特别检查： 术前制动 □有 □无 制动方式 □ 石膏制动 □ 夹板制动 □ 绝对卧床制动 □ 支具制动 其余： 术前开通 □ 破伤风 □止血药 □镇痛药 □ 消肿药 □ 抗生素 □抗休克 静脉通道 □有 □无 术前用药 其余： 术前备血 □有 □无 术前内固定器械的准备 □有 □无 术前医患交流 □ 有 □ 无 术前各项知情赞同书署名 □有 □无 术前麻醉医师评估 医师署名 能否微创手术 □ 是 □ 否 手术方式 麻醉方法 □浑身麻醉插管 / 喉罩 □ 椎管内麻醉 □ 静脉复合麻醉 □地区神经阻滞 □ 局麻 □ 其余 麻醉用药 □丙泊酚 □ 舒芬太尼 □ 瑞芬太尼 □ 顺苯磺酸阿曲库铵 □罗哌卡因 □ 布比卡因 □利多卡因 □ DXM □昂丹司琼 □凯纷 □ 其余 术 术中保温 □ 是 □ 否 术中应用 C 臂机透视 □ 是 □ 否 术中应用止血带 □ 是 □ 否 部位 压力 中 措 术中留置导尿 □ 是 □否 术中患者体位保护 □是 □否 术中患者体位 施 麻醉时间 手术时间 搁置引流管 □ 是 □ 否 搁置引流管的部位与数目： 术中输血 □ 是 □ 否 输血成分： 术中并发症 □ 出血 □重要器官损害 □ 低血压 □ 心律失态□误吸 □窒息 □ 呼吸骤停 □其余 术后痛苦评分 □（1-4 分） □（ 5-6 分） □ （ 7-10 分） 镇痛模式 术后患者意识 □ 清楚 嗜睡 □ 昏睡 □昏倒 □出血 □ 恶心、呕吐 □ 发热 □腹胀 □排尿困难 □ 呼吸克制 □低血压 □高血压□咽痛 术 术 后 并 □有 □ 术中了解 □ 头晕、头痛 □ 感觉异样 □ 血栓 □ 骨筋膜室综合征 □其余： 后 发症 □无 办理举措： 措 拔掉引流管时间 拔掉尿管时间 进食时间 痊愈功能锻炼时间 施 术后痊愈功能锻炼举措 术后特别用药 □止血药 □ 镇痛药 □ 消肿药 □ 抗生素 □ 其余 术后检查 □血惯例、电解质、肝肾功能 □复查 X