优质服务基层行重点条款-患者安全3.5-3.6.pdf

基层机构服务能力标准及评价指南培训 —患者安全管理及其他业务管理重点条款解读 2021年04月20 日 3.5.1 医院感染管理组织 一、国家要求 C1：感控管理组织架构 C2：规章制度与流程 B1：院科两级感控管理 B C C3：感控工作目标 B2：上级部门感控管理 A A ： 医院感染工作评估 C4 ：感控知识培训 C5 ：感控工作职责 3.5.1 医院感染管理组织 二、重点要求 一、感控督查及专题会议 1、督查有标准：制订医院感染管理质量控制检查标准；根据规范，文件要求 以及机构开展工作情况及时更新，增添督查内容，如疫情防控，核酸采样，新 冠疫苗接种等内容； 2、院级感控管理组督查频率：院感专 （兼）职人员根据机构情况对重点部门 督查每月1次；对一般诊室及普通病区督查至少每季度1次；也可每月对全院所 有部门进行督查，督查有记录，二联单反馈到科室，进行整改。每次督查后召 开感控专题会议，反馈督查情况，提出整改措施，布置下重点工作；会议有专 门记录账册。 （尤其对各科消毒隔离措施落实，当前疫情防控重点工作等重点 管理） 3、科室感控小组督查频率：各科室感控小组对科室感控工作属地管理，随时 督查，并做好记录，及时反馈整改；至少每季度对重点问题、高频发问题进行 感控专题会议1次，通报整改情况、科室由此制订的相关措施以及布置下阶段 重点工作，记录在科室感控手册。 （体现科室在疫情防控的重点工作内容） 3.5.1 医院感染管理组织 二、关于医院感染评估 1、评估内容包括：感控培训；感控监测；医院感染发生率，漏报率；疫情 防控相关制度落实与执行及上级行政部门感控检查中存在问题等； 2、院感专 （兼）职人员至少每半年对医院感染管理情况进行评估反馈，评 估要体现存在问题、整改措施和持续改进落实情况以及下半年计划等； 3、疫情防控中，对预检分诊，重点人群管理、发热诊室管理，医疗废物管 理、流程修订，制度修订、消毒隔离措施落实，应急预案演练，住院病人 相关管理等全院防控工作开展取得的成绩，存在不足，并在下一步工作中 如何提升医院防控能力等。 3.5.1 医院感染管理组织 （三）关于预检分诊 1、制度与流程：制订本机构入口管理制度，预检分诊制度与流程等； 2、执行有记录：预检分诊处不能与导医台共用，同时配置隔离诊室；根据疫 情情况，做好个人防护；有排班记录保证预检分诊工作常规化执行；有预检 分诊登记，记录相关人员信息及去向；有环境，物表消杀记录。 3、督查管理：每月对预检分诊工作，入口管理工作进行督查，对存在问题， 落实整改，闭环管理。 4、苏防救治 〔2020 〕65号、苏肺炎防控办 〔2021〕1号）。 3.5.1 医院感染管理组织 （四）关于发热诊室建设 1、制度与流程：制订发热门诊相关管理制度；发热病人就诊流程；疑似传染 病人报告流程、转运流程等； 2、科室设置：基层医疗机构应设置发热诊室，相对独立，与普通门诊有物理 隔离屏障；有隔离留观室；有排班记录，保证发热诊室的常规化运行；有诊 疗记录，记录病人相关信息及去向；有条件的机构，建设发热门诊，符合发 热门诊建设规范，设三区两通道。 3、消毒隔离:有空气及物表消毒记录，有终末消毒记录；医务人员落实标准 预防措施，加强医疗废物管理； 4、督查管理：每月对发热诊室工作进行督查，对存在问题，落实整改，闭环 管理。 5、 《江苏省基层医疗机构发热门诊建设指南》、 《医疗机构新型冠状病毒感染预防 与控制技术指南 《发热门诊建设标准 （试行）》 （苏卫医政 〔2020 〕21号）、 《江苏 省医疗机构发热门诊评估验收标准 （2020年版）