蓝皮医院感染管理工作手册.docx

PAGE PAGE 58 《医院感染管理质量手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防与控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理质量手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 《医院感染管理质量手册》内容包括：临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌感染登记表、职业暴露登记表等检测记录。 具体要求如下： 1. 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 本手册应由科室监控医师、监控护士妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 医院感染管理科将定期对医院感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由医院感染管理科集中保留备查。 临床科室医院感染管理小组职责 1、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应的记录。 4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 6、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。 7、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。 8、应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。 临床科室医院感染管理监控医师职责 1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。 2.严格掌握医院感染诊断标准，随时掌握本科室病人感染情况，对医院感染实时监测系统病例预警信息及时排查，对疑似和确诊医院感染病人，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。 3.督促、检查本科室医师无菌操作技术、消毒隔离、手卫生及抗菌药物合理使用等制度执行情况，加强对多重耐药菌的监测及其感染的预防控制。 4.当发现医院感染呈聚集性发病、暴发和流行时，须立即向科主任和院感科汇报，积极配合专职人员开展流行病学调查，制定落实控制措施。 5.根据医院规定完成各种感染监测，督促主管医生医院感染病例在24小时内填表上报院感科，并做好科室登记工作。 临床科室医院感染管理监控护士职责 1.配合院感科做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 2.负责参与本科医院感染管理的具体工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 3.负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 5.督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等工作。 6.对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 1、应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 2、应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313-2019的要求；隔离工作应遵循WS/T 311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T 367的要求。 3、应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。 4、应开展医院感染的监测，发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。 5、应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。 6、在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗